类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。其发病机制尚不明确。患者首先可有关节肿痛的表现，随着病情的进展可逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终可能导致关节畸形和功能丧失。本病呈全球性分布，不仅造成患者身体机能、生活质量下降，也给患者家庭和社会带来巨大的经济负担，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一。
流行病学
传染性
无传染性。
发病率
1、中国大陆地区发病率为0.42%，总患病人群约500万。
2、RA的全球发病率为0.5%~1%。
3、北美印第安披玛族人发病率达5.0%。
好发人群
1、RA可发生于任何年龄，80%发病于35~50岁。
2、男女患病比率约为1：4。
病因
总述
病因和发病机制复杂，在遗传、感染、环境等多因素共同作用下，自身免疫反应导致的免疫损伤和修复是RA发生和发展的基础。
基本病因
1、遗传易感性
流行病学调查显示，RA的发病与遗传因素密切相关，家系调查显示RA现症者的一级亲属患RA的概率为11%。大量研究发现HLA-DRB1等位基因突变与RA发病相关。
2、环境因素
未证实有导致本病的直接感染因子，但目前认为一些感染如细菌、支原体和病毒等可影响RA的发病和病情进展。吸烟能够显著增加RA发生的风险，并且与抗瓜氨酸化蛋白抗体阳性的RA更相关。
3、性激素
RA的患病率存在性别差异，绝经期前妇女的发病率显著高于同龄期的男性；75%患者妊娠期间病情缓解，尤其在妊娠最后三个月症状改善明显；上述征象说明了性激素在RA发病中的作用。
4、免疫紊乱
免疫紊乱是RA主要的发病机制，活化的CD4+T细胞和MHC-Ⅱ型阳性的抗原提呈细胞（APC）浸润关节滑膜。关节滑膜组织的某些特殊成分或体内产生的内源性物质也可能作为自身抗原被APC提呈给活化的CD4+T细胞，启动特异性免疫应答，导致相应的关节炎症状。此外，活化的B细胞、巨噬细胞及滑膜成纤维细胞等作为抗原提呈及自身抗体来源细胞，在RA滑膜炎症性病变的发生及演化中发挥了重要作用。
症状
总述
RA的临床表现个体差异大，多为慢性起病，以对称性双手、腕、足等多关节肿痛为首发表现，常伴有晨僵，可伴有乏力、低热肌肉酸痛、体重下降等全身症状。少数则急性起病，在数天内出现典型的关节症状。
典型症状
1、关节表现
（1）晨僵
是指关节部位的僵硬和胶着感。晨起明显，活动后减轻。
（2）关节痛与压痛
关节痛往往是最早的症状，最常出现的部位为腕、掌指、近端指间关节，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈对称性、持续性，但时轻时重，疼痛的关节往往伴有压痛，受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着。
（3）关节肿胀
多因关节腔内积液、滑膜增生和软组织水肿所致。凡受累的关节均可肿胀，常见的部位与关节痛部位相同，亦多呈对称性。
（4）关节畸形
见于较晚期患者，关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重。最为常见的关节畸形是掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及“纽扣花样”表现及腕和肘关节强直。
（5）特殊关节
①颈椎关节：超过80%的病人出现颈椎关节受累，特别是病情长期控制不佳者，表现为颈痛、活动受限，最严重的表现为寰枢椎关节（C1~ C2）半脱位，可导致脊髓受压。
②肩、髋关节：其周围有较多肌腱等软组织包围，因此很难发现关节肿胀。最常见的症状是局部疼痛和活动受限，髋关节往往表现为臀部及下腰部疼痛。
④颞颌关节：表现为讲话或咀嚼时疼痛加重，严重者有张口受限。
（6）关节功能障碍
关节肿痛和结构破坏都会引起关节的活动障碍。美国风湿病学会将因本病而影响生活的程度分为四级：
Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作。
Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他项目活动受限。
Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其他项目活动受限。
Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。
2、皮肤类风湿结节
（1）是本病较常见的关节外表现，可见于30%~40%的病人，往往RF阳性且病情活动，男性多见，多有长期大量吸烟史。
（2）类风湿结节可发生于任何部位，但多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、跟腱等处。
（3）结节大小不一，直径由数毫米至数厘米不等，质硬、无压痛，对称性分布。
（4）此外，几乎所有脏器如心、肺、胸膜、眼等均可累及。
（5）其存在提示RA病情活动。
3、类风湿血管炎
通常见于长病程、血清RF阳性且病情活动的RA病人，整体发病率不足1.0%。其皮肤表现各异，包括瘀点、紫癜、指（趾）坏疽、梗死、网状青斑，病情严重者可出现下肢深大溃疡。
4、心脏受累
心包炎最常见，多见于RF阳性、有类风湿结节的病人。但不足10%的病人会出现临床症状，近半数病人可通过超声心动图检查发现。
5、肺受累
很常见，其中男性多于女性，有时可为首发症状。包括肺间质病变、胸膜炎和肺结节样改变三种病变形式，患者可有活动后气短、呼吸困难等表现。
6、眼
最常见的表现为继发干燥综合征所致的干眼症，可能合并口干、淋巴结肿大。
7、神经系统
神经受压是RA病人出现神经系统病变的常见原因。如正中神经在腕关节处受压可出现腕管综合征，胫后神经在踝关节处受压可出现跗管综合征。RA继发血管炎可以导致手足麻木或多发性单神经炎。C1~ C2颈椎受累可出现脊髓病变。
8、血液系统
正细胞正色素性贫血是最常见的血液系统表现，贫血程度与关节的炎症程度相关。
9、Felty综合征
是指RA病人伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。RA病人出现Felty综合征时关节炎并非都处于活动期，但关节外表现非常突出，很多病人合并有下肢溃疡、色素沉着，皮下结节，关节畸形，以及发热乏力、食欲减退和体重下降等全身表现。
10、肾
本病的血管炎很少累及肾，偶有轻微膜性肾病、肾小球肾炎、肾内小血管炎以及肾脏的淀粉样变等报道。
并发症
贫血、心包炎、坏死性脉管炎、干燥综合征等。
检查
预计检查
医生首先会进行相关的体格检查，之后会进行血常规、炎症标志物、X线等检查，为明确诊断及了解病情，还可能需要自身抗体检测、关节滑液检查、CT、磁共振（MRI）等检查。
体格检查
医生会检查关节是否有触痛，皮肤是否有瘀斑、紫癜、皮下结节等表现。
实验室检查
1、血常规
轻至中度贫血，以正细胞低色素性常见，多与病情活动程度相关。活动期病人血小板计数可增高。白细胞及分类多正常。
2、炎症标志物
血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）常升高，是反映病情活动度的主要指标，病情缓解时可降至正常。
3、自身抗体检测
（1）类风湿因子（RF）：是RA病人血清中针对IgG Fc片段上抗原表位的类自身抗体，可分为IgM、IgG和IgA型。常规工作中主要检测IgM型RF，RA病人中阳性率为75%~80%。但RF并非RA的特异性抗体，其他慢性感染、自身免疫性疾病及1%~5%的健康人群也可出现RF阳性，RF阴性亦不能排除RA的诊断。
（2）抗瓜氨酸化蛋白抗体（ACPA）：是一类针对含有瓜氨酸化表位自身抗原的抗体统称，包括抗核周因子（APF）抗体、抗角蛋白抗体（AKA）、抗聚丝蛋白抗体（AFA）、抗环状瓜氨酸（CCP）抗体和抗突变型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）抗体。其中抗CCP抗体敏感性和特异性均很高，约75%的RA病人出现，且具有很高的特异性（93%~ 98%），亦可在疾病早期出现，与疾病预后相关。约15%的RA病人RF和ACPA均为阴性，称为血清学阴性RA。
（3）其他自身抗体：Sa 抗原存在于人体的正常组织如脾、胎盘和RA患者的血管滑膜翳中。抗Sa抗体主要为IgG型，可用于早期诊断。
4、关节滑液检查
正常人关节腔内的滑液不超过3.5ml。在关节有炎症时滑液增多，呈淡黄色透明、黏稠状，滑液中的白细胞明显增多，达5000 ~ 50000/μl，约2/3为多核白细胞。临床上关节滑液检查可用于证实关节炎症，同时可鉴别感染和晶体性关节炎，如痛风、假性痛风等，但是尚不能通过关节滑液检查来确诊RA。
影像学检查
1、X线检查
双手、腕关节以及其他受累关节的X线片对RA的诊断有重要意义。RA以双手腕、足跗受累最常见，故临床X线检查首选常规双手（包括腕）或双手相加双足相进行检查。美国风湿病学会根据X线所见分为4期：
Ⅰ期：软组织肿胀，可见骨质疏松，但尚无骨质破坏。
Ⅱ期：关节端骨质疏松，偶有关节软骨下囊样破坏或骨侵蚀改变。
Ⅲ期：明显的关节软骨下囊性破坏，关节间隙狭窄，关节半脱位等畸形。
Ⅳ期：除Ⅱ、Ⅲ期改变外，并有纤维性或骨性强直。
2、超声
（1）超声检测关节结构性损害的敏感度高于常规放射学检查。
（2）超声能清晰显示关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等。
（3）多普勒超声可用于确认滑膜炎的存在，监测疾病活动和进展，评估炎症情况。
（4）彩色多普勒血流显像（CDFI）和彩色多普勒能量图能直接检测关节组织内的血流分布，反映滑膜炎症情况，且具有较高的敏感度。
（5）临床缓解后超声发现的亚临床滑膜炎，是RA复发和后续影像学进展的独立预测因素之一。
（6）超声检查还可以动态判断关节积液量及与体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗。
3、CT
CT检测骨侵蚀的能力较其他技术准确，对大关节病变及肺部疾病的检测有一定的价值，但CT无法检测活动性炎症如滑膜炎、腱鞘炎等。故当RA累及大关节或RA患者合并肺部病变时可使用CT观察疾病情况；检测RA骨侵蚀情况也可使用CT。
4、磁共振（MRI）
（1）MRI是检测早期RA病变最敏感的工具。
（2）MRI在显示关节病变方面优于X线，可早期发现滑膜增厚、骨髓水肿和轻微关节面侵蚀，对RA的早期诊断有意义，对早期炎症的检测优于临床体检，是鉴别亚临床炎症的依据。
（3）可用来预测未分化关节炎是否会进展为RA，还可在临床缓解时预测未来的关节损害，用来评估持续性炎症。
（4）MRI骨髓水肿是早期RA影像学进展的强有力的独立预测因素之一，可作为预后判断的指标之一。
诊断
诊断原则
RA的临床诊断主要基于慢性关节炎的症状和体征、实验室及影像学检查。诊断时应注意与骨关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、系统性红斑狼疮等疾病进行鉴别。
诊断依据
1、美国风湿病学会（ACR）1987年修订的分类标准
目前RA的诊断普遍采用美国风湿病学会（ACR）1987年修订的分类标准，符合7项条目中至少4项可诊断RA。其敏感性为94%，特异性为89%。但对于早期、不典型及非活动期RA易漏诊。
（1）晨僵至少1小时，≥6周。
（2）3个或3个以上的关节肿，≥6周。
（3）腕、掌指或近端指间关节肿，≥6周。
（4）对称性关节肿，≥6周。
（5）皮下结节。
（6）类风湿因子阳性，滴度＞1:32。
（7）手X线变化（至少有骨质疏松或关节间隙狭窄）。
2、2010年ACR/EULAR的RA分类标准
2010年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）联合提出了新的RA分类标准和评分系统，该标准包括关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4部分，总得分6分以上可确诊RA。
（1）关节受累情况（0-5分）
①1个中大关节0分；
②2~10个中大关节1分；
③1~3个小关节2分；
④4~10个小关节3分；
⑤超过10个关节（至少1个为小关节）5分。
（2）血清学（0-3分）
①RF和抗CCP抗体均阴性0分；
②RF或抗CCP抗体低滴度阳性2分；
③RF或抗CCP抗体高滴度阳性（正常上限3倍）3分。
（3）滑膜炎持续时间（0-1分）
①小于6周0分；
②大于等于6周1分。
（4）急性期反应物（0-1分）
①C反应蛋白和血沉均正常0分；
②C反应蛋白或血沉异常1分。
鉴别诊断
1、骨关节炎
多见于50岁以上者。主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿、积液，休息后减轻。手骨关节炎常多影响远端指间关节，尤其在远端指间关节出现赫伯登(Heberden)结节和近端指关节出现布夏尔(Bouchard)结节时有助诊断。膝关节有摩擦感，RF、ACPA均阴性。X线示关节边缘呈唇样增生或骨疣形成，如出现关节间隙狭窄多为非对称性。
2、强直性脊柱炎
青年男性多见，主要侵犯骶髂及脊柱关节，当周围关节受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与RA相鉴别。强直性脊柱炎多见于青壮年男性，外周关节受累以非对称性的下肢大关节炎为主，极少累及手关节，X线检查可见骶髂关节骨质破坏，关节融合等。可有家族史，90%以上患者HLA-B27阳性，血清RF阴性。
3、银屑病关节炎
多于银屑病若干年后发生，部分患者表现为对称性多关节炎，与RA相似。但本病累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎。同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF多阴性，HLA-B27可为阳性。
4、系统性红斑狼疮
部分患者以指关节肿痛为首发症状，也可有RF阳性、ESR和CRP增高，而被误诊为RA。然而本病的关节病变一般为非侵蚀性，且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、皮疹、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体、抗双链DNA抗体等多种自身抗体等阳性。
治疗
治疗原则
RA目前不能根治，其治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访。治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量。治疗措施主要包括药物治疗和外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要。
药物治疗
1、化学合成类改变病情药物（DMARDs）
RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗，可延缓和控制病情进展。推荐首选甲氨蝶呤单用。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶。其他药物还有羟氯喹、青霉胺和环孢素等。经单药规范治疗仍未达标者，建议联合用药。
2、糖皮质激素（GC）
糖皮质激素具有高效抗炎和免疫抑制作用，能迅速缓解关节肿痛症状和全身炎症，但是长时间使用可引起水钠代谢和糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，严重感染、骨质疏松、白内障等不良反应，因此应小剂量、短疗程使用。可用的药物有曲安奈德、乙酸倍他米松。
3、生物制剂
（1）肿瘤坏死因子α（TNFα）抑制剂是目前证据较为充分、应用较为广泛的治疗RA的生物制剂DMARDs。
（2）对DMARDs反应不足的RA患者，可联合使用托珠单抗、托法替布。
4、植物药制剂
对无生育要求的RA患者，雷公藤单用或与甲氨蝶呤联用，均具有一定的疗效。在使用过程中需密切监测与评估其毒副作用。此外，如白芍总苷、青藤碱等植物制剂，一方面为RA治疗带来新的可能性，另一方面，尚需开展高质量临床试验来进一步研究其有效性和安全性。
5、非甾体抗炎药（NSAIDs）
具有镇痛抗炎作用，是缓解关节炎症状的常用药，但控制病情方面作用有限，应与DMARDs同服。常用的药物有吲哚美辛、布洛芬、洛索洛芬、双氯芬酸、吡罗昔康、塞来昔布、萘丁美酮、尼美舒利等。选择药物需注意胃肠道反应等不良反应；避免两种或两种以上NSAIDs同时服用；选择性COX-2抑制剂可以减少胃肠道不良反应。NSAIDs可增加心血管事件的发生，因而应谨慎选择药物并以个体化为原则。
相关药品
甲氨蝶呤、来氟米特或柳氮磺吡啶、羟氯喹、青霉素、环孢素、曲安奈德、乙酸倍他米松、肿瘤坏死因子α抑制剂、托珠单抗、托法替布、雷公藤、白芍总苷、青藤碱、吲哚美辛、布洛芬、洛索洛芬、双氯芬酸、吡罗昔康、塞来昔布、萘丁美酮、尼美舒利
手术治疗
根据不同的病期施行不同的手术。单关节炎、大关节炎为主的可行病变滑膜切除术。对中、晚期病人由于关节骨受到破坏，在切除滑膜后，还需行关节清理术、骨矫正术、关节成形术、人工关节置换术、关节融合术等。
其他治疗
可应用理疗（热浴、蒸汽浴、药浴等）、按摩、体疗、日常生活活动训练和职业技能培训等，改善血液循环、使肌肉放松，肿、痛消退，促进关节肌肉功能恢复。
治疗周期
类风湿关节炎的治疗周期一般为1-2个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。
治疗费用
治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。
预后
一般预后
RA病人的预后与病程长短、病情程度及治疗有关。近年来，随着人们对RA的认识加深，RA的预后明显改善。只有少数最终致残。死亡率较低，主要死亡原因为感染、血管炎、肺间质纤维变化。
危害性
我国RA患者在病程1~5年、5~10年、10~15年及≥15年的致残率分别为18.6%、43.5%.、48.1%、61 3%，随着病程的延长，残疾及功能受限发生率升高。
治愈性
经积极有效治疗，可使病情得到控制。
根治性
无法根治。
后遗症
少数病人可遗留有关节功能障碍等。
日常
总述
日常中家属应多给予患者一点关心，了解患者的病情及心理变化，与患者共同克服疾病；患者日常应注意保持皮肤清洁，避免过度骚抓；遵医嘱进行适当功能锻炼，定期复查。
心理护理
由于类风湿关节炎是一种反复发作、久治不愈的慢性疾病，患者极易产生焦虑、抑郁心理，加之疼痛、活动受限、功能障碍影响患者生活质量，家属应充分关心患者，与患者一起了解疾病的发生、发展、治疗、护理等知识，提高患者对本病的认识，鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
生活管理
1、疼痛发作时，可通过深呼吸、放松肌肉、转移注意力等方法来减轻疼痛。
2、保持皮肤清洁干燥，禁用刺激性洗涤用品。
3、避免过度抓挠皮肤，谨防外伤，预防感染。
4、避免引起血管收缩导致雷诺现象的因素，如避免寒冷外出，注意保暖，勿用冷水洗手脚，避免吸烟，饮咖啡等。
5、早晨起床后可行温水浴，或用热水浸泡低硬的关节，而后活动关节。
6、夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度。
特殊护理
积极维持关节的功能可防止关节功能障碍，一般采取以下4种方法
1、关节可动范围的训练，训练时间避开关节晨僵的早晨，训练前做热疗、按摩等预备运动，然后采取握拳、摇腕、屈肘、伸臂、弯腰、抬腿等活动，每日至少一次，防止牵拉过度、运动量过度。
2、伸张运动，预防肢体屈曲挛缩，使关节朝伸直方向伸展。根据关节畸形的程度，采取被动、协助、主动三种伸张运动。
3、增强肌力运动，等长运动是保持关节不动而达到肌肉运动的方法，有不加重关节炎的优点，可采用股四头肌等长收缩。
4、日常生活和步行训练，根据自身病情从事力所能及的日常生活，步行训练可按起立、步行器步行、手杖步行、徒手步行来逐步训练。
饮食
饮食调理
饮食对本病无较大影响。
饮食建议
1、饮食宜清淡、易消化，可使用高蛋白质、高维生素、营养丰富的饮食，有贫血者增加含铁食物。
2、可多吃鱼类、蔬菜、水果、橄榄油等食品。
饮食禁忌
忌辛辣、刺激性食物。
预防
预防措施
本病病因尚不明确，暂无有效预防措施。
就医指南
门诊指征
1、感到关节不适或肿胀；
2、有皮下结节；
3、皮肤有瘀点、紫癜等表现；
4、持续性眼干、口干；
5、出现其它严重、持续或进展性症状体征。
以上均须及时就医咨询。
就诊科室
患者可前往风湿免疫科就诊。
就医准备
1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。
2、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。
3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。
4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。
5、可安排家属陪同就医。
6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。
医生可能问哪些问题
1、您目前都有哪些不适？
2、您出现这种情况多久了？
3、您的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？
4、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？
5、您以前有没有出现过类似的症状？
6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？
7、您最近有患感染性疾病吗？
8、您经常吸烟吗？吸多久了？平均每天吸多少？
9、您家里有人有类似的情况吗？
患者可以问哪些问题
1、我的情况严重吗？能治好吗？
2、我为什么会出现这种情况？
3、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？
4、这些治疗方法有什么风险吗？
5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？
6、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？
7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？
8、回家后我该怎么护理？
9、我需要复查吗？多久一次？