卷首
論《醫宗必讀》症因差誤治法不合
李士材先生《醫宗必讀》書，廣為流布也。先生大意，多得之王宇泰《準繩》，而立論則宗《薛氏十六種》。其論中風一症，則辨別真類；泄瀉之治，立法昭明；心胃之痛，詳加註別；咳嗽、腰痛，皆分外感內傷；腫脹之症，分別虛實寒熱，俱無遺儀者矣。但其中尚有未純之處，前此相沿成弊，如：首論傷寒傳至三陰之條，誤引直中陰經之方，混一立治。夫先起三陽，以後傳至三陰，乃是傳經之陽證，經雖屬陰，邪則陽邪，故《傷寒》經云：先發熱後發厥，此乃是傳經之邪，非直中陰經寒證，是熱深厥深之謂也。今先生反用直中陰經陰證之方，而曰輕則理中湯，重則四逆湯；後於直中陰經條下，又云：初起不發熱，便是寒證者，名為直中陰經之寒症，亦以此二湯主之。夫傳至三陰，陽症也；直中陰經，陰症也。一寒一熱，二症天壤，而以一法混治，豈理也哉。至論虛勞一症，於吐血條下，首列蘇子降氣湯一方，極為不可。丹溪先生曰：口鼻出血，皆是陽盛陰虛，法當補陰抑陽。又曰犀角之性，能升散一切有餘之火，若陰虛者用之，寧免飛揚之患乎。夫犀角清涼辛散，尚為陰虛者所戒，而蘇子、前胡、半夏、沉香辛溫升散之味，豈為虛勞、吐血之所宜乎。此乃外感吐血之方，不應列入虛勞、吐血條內，先生因見《準繩》書，失於分別，是以輾轉相誤。後張三錫先生集《治法匯》，獨刪去此方，良有苦心也。至痢疾一症，有四時寒熱之不同，今先生混引《衛生寶鑑》所引經文，脾泄、腎泄、內傷痢症之說，而歸重於脾腎二經立論。不知脾傳腎，腎傳脾，乃論五臟相承內傷痢，非所論夏秋熱痢之條。今先生論中，既曰痢起夏秋，濕蒸鬱熱，亦論夏秋之痢矣。即當從秋令燥金陽明司令立論，而歸重於腸胃二經，不宜牽入脾腎去。夏秋之先水泄，後膿血，先膿血，後水泄，乃是手足陽明腸胃之濕熱症，非脾腎相傳之微邪賊邪內傷症也。古人云：大腸受病，則氣凝注而成白痢；小腸受病，則血凝注而成赤痢；大小腸均受其病，則赤白相雜而下。胃之濕熱，下淫於大小腸者亦如此。即按經文，曰腸澼下血，曰腸澼下白沫，曰腸澼下膿血，諸條之論，皆以腸字立言，不曰脾澼、腎澼，而曰腸澼，則知痢症當以腸字為主矣。今先生論中，脫卻腸字本題，而獨重於脾腎二臟，則夏秋之痢，先生欲補此兩臟乎，抑欲溫此兩臟也。夫脾泄腎泄，藏氣不足，內傷之虛症，藏症也。夏秋之痢，腸胃受邪，外感之實症，腑症也。內傷不足，外感有餘，二者天壤，即有少陰下痢膿血一症，乃是手少陰心主為患，非足少陰脾傳腎之一症，故《保命集》以少陰痢曰小腸泄，以心與小腸為表裡，心移熱於小腸，小腸移熱於大腸，則下痢膿血，以手少陰心經主血故也。經雖屬陰，症則陽邪，如傷寒陽症傳陰經之比也。夫夏秋之痢，先要究其致病之根，當五六月巳午丙丁行權，而庚金大腸受克於夏令之時，預傷其金水，至秋燥金行令，金被火刑，熏爍下溜，赤屬火之本來，白屬金之本色，而赤白相雜之痢作矣。即或純白無紅，雖非心火所乘，亦為素秋燥火太旺，傷其金位本身，故白色溶化而下，此為乘令而得病者也。今先生言言牽帶脾腎，妄存溫補固澀橫格胸中，致令癡人說夢，便有初起之痢，腸胃壅滯，熱鬱於內，反見外寒兼化之象，誤認虛寒，竟以古人辛溫發表方中，妄加補澀之藥，混活濕熱燥熱之痢；不知古人辛溫散表，乃治寒濕之痢也。症重者為害匪輕，症輕者遷延變重，即有用溫補能愈此疾者，非前醫大用祛積，積氣已清，即寒涼直進，失加嚮導，抑遏中州，偶遇辛溫，開通鬱結，實處得辛溫散結之功，非得溫補之力也。夫濕鬱一痢，從時令寒濕之加臨，外郁表邪，內壅積滯，是以用辛溫之藥，然亦但取其辛溫散表，非取其辛溫溫補也。夫治痢過用寒涼克削，誠為不可，但起內濕火燥火，失於清利，則腸胃頃刻腐爛，補脾補腎，乃是後來調理法也。故曰視其緩急，調其氣血，表症在者，汗之散之；里症急者，清之利之。至痢症中腹痛一門，有積滯壅塞之痛，用下藥以行之；有氣鬱大腸之痛，用苦梗以開之；有氣血不和之痛，用芍藥以和之。今止舉氣鬱一條，曰以桔梗開之，下曰以芍藥為主，不分二味收散不同，混敘氣鬱條內，又無積滯作痛應下本條，似乎腹痛之痢，再無下行之法。又云惡寒者加乾薑，惡熱者加黃連。夫症有似陰似陽兼化之假象，宜察內症脈息，未可以惡寒惡熱為據也。後肛痛一條，上云熱流於下，用槐花、木香是矣。又云挾寒者用理中湯，挾字下得不妥。《原病式》云：豈有寒熱夾雜於腸胃間乎。夫肛痛初起，再無寒痛之理，痢之日久，然後見痛，方為元氣下陷，然止宜用補中益氣湯以升提之，未可用理中湯以治。因肛痛皆是濕熱下流，燥火閉塞。即痢之日久者，亦止宜於補，未宜於溫。即令虛矣，寒則未必寒也。若是虛而兼寒，則肛門當不禁而無疼痛矣。又曰《局方》、復庵，例用辛熱；河間、丹溪，例用苦寒，何其執而不圓。不知夏秋之痢，與四時之痢不同。夏秋之痢，本於濕熱，但有濕淫燥淫之別，從治正治之分，有邪凝內伏之虞。是以用辛散以治寒濕之痢，此宗《內經》濕淫於內，治以苦熱，濕淫所勝，半以苦熱，而開濕淫為痢，表症居多之法門也。河間、丹溪，例用苦寒，蓋謂夏秋之痢，燥火為患，熱毒壅害腸胃，此時若效從治之法，則燥火而遇辛溫，腸胃頃刻焚爛，是以用苦寒宣利之劑，以為正治之法，此宗《內經》熱淫於內，治以鹹寒，熱淫所勝，治以苦寒，而開燥熱為痢，里症居多之法門也。用溫用寒，因發表攻裡二法各別。今先生不發明四公之意，開示後人，反毀四公，今後學不明，余今較正傷寒例，仍遵仲景先生之法，夏秋之痢，當分燥火濕火；四時之痢，當分外感內傷，時行疫痢，當分六氣歲氣，如雨濕之年，流衍之紀，宜用發表者，以辛涼辛溫之法治之。亢旱之年，赫曦之政，宜用攻裡者，以苦寒鹹寒之味治之，深彰先生之道，而全先生之書也。
論趙氏《醫貫》症因差誤治法不合
嘗讀趙先生《醫貫》書，發明先天水火之論，深得守真先生《保命》陰陽微旨，此軒岐堂上，獨契玄提，而有此出類之見。然其論先天水火，誠為萬世準繩。至於論症論治之中，敢為先生一二指陳。如首論《內經》十二官論，謂心主之官非心也，別有一心主，在無極無形之際，以命門為君主。夫先生之論，先天無形之水火，《內經》之論，後天有形之臟象也。今以無形先天之理，以論後天，反使後學差誤。又云世之養生者，宜加意於補火，而比類於鰲山之燈，火熄則不動，火旺則動速。獨不思火不宜動，動則病矣；速則易終而易壞；火太旺，則一炬成燼矣。故養生家，務靜不務動。今云火旺動速，是妄開後世偏於補火過端。夫陰陽之道，不可偏廢，陰旺則陽虧，陽旺則陰竭，二者一有偏勝，則為病矣。今先生立有陽無陰之論，有偏於補陽之弊。至論傷寒一症，於口燥口渴條中，獨重地黃之滋陰，但傷寒末後之時為虛熱，初起之時為實熱，今以地黃膩膈之味，施以初起口渴症中，則邪熱凝滯，食氣不消，其渴愈甚。且口乾作渴，皆屬陽明氣分之病，今先生不分氣分血分之所屬，竟云滋補腎中真陰，不知邪熱未去，雖日進滋陰，無益於病。仲景先生不設滋陰補血之方於口燥咽乾條內，良以滋陰之藥，治血虛發熱之內傷症，非治熱邪為患之外感法也。至於血症論中，往往以外感內傷，混一立論，將《內經》太陽司天，寒淫所勝，民病嘔血血泄之論，引《金匱》外感吐血方中麻黃桂枝等湯主治。不知《內經》所論寒淫所勝，言人表有六淫之寒邪，壅遏發熱，邪熱鬱於太陽之經，不得發越，故血從口鼻而出。是以《傷寒論》有太陽傷寒，失與麻黃湯發汗，遂成衄血吐血之語。今先生誤認太陽寒淫所勝之寒，乃是虛寒之寒，而以溫熱施治，又不著明外感內傷，此等立法，最為誤事。至論相火龍雷，更有疵謬。夫龍雷之理，獨詳《周易》，龍雷天象，卦屬於乾，實主純陽。初九為潛，九二為見，上九為亢，以明初陽在下，未可施用，必待上行九五，方得剛健居尊之體，至上九又為陽居過極，而為亢龍有悔矣。至雷屬於震，於位屬東，甲木所主，蓋一陽初動於二陰之下，則曰震動其地，及其二陽見上，卦成乎巽，而龍雷皆得其令矣。古人以肝腎之火喻之者，以二經一主乎木，一主乎水，然皆有相火存乎其中，故乙癸同源。二經真水不足，則陽旺陰虧，相火因之而發，治宜培養肝腎真陰以制之，不使其陽居過極，為乾之上九，離之九四是矣。今先生云得濕則焫，遇水則熾，以火遂之則焰灼自消，而獨以桂附辛熱之藥，溫補天真之火。不知龍雷之火，惟春分以後，秋分以前，少陽相火，少陰君火，太陰濕上，三氣合而行令，一土不勝二火，一陰為二陽所逼，上下皆陽，一陰獨寓於中，於卦成離，於是炎暑時行，天之熱氣下降，地之濕氣上蒸，或龍從海起，水自天生，或龍從天降，水自地起，震動其地而雷出，離麗乎天而電生，上下相合，則火雷鼓頷作聲，而成噬嗑之象矣。及其雲行雨施，則天氣分而清涼，龍雷各自隱伏。古人所謂移星易宿，龍蛇起陸，惟夏月見之。今先生云：冬時陽氣在下，龍雷就火氣之同類而居於下；夏月陰氣在下，龍雷不能安其身而出於上。果爾，則龜鱉陰類之物，夏伏何處，冬見何地乎。夫龍雷何故獨見於春夏，而獨屬於震離也？震屬東方生升之位，天干甲乙，地支寅卯；離屬南方明麗之位，天干丙丁，地支巳午，夫火長生於寅，臨官於巳，帝旺於午也；夫子醜為開闢之初，坎為方萌之陽，包藏於二陰之間，未能發動。至寅則陰氣始剝，有震動發生震驚百里之象；及至天下雷行，卦為無妄，然後萬物皆生。至巽則二陽皆生於上，萬物皆齊。至離則上下皆陽，萬物相見。故曰出乎震，齊乎巽，相見乎離也。夫澤天為夬，夬盡成乾，乾復南方先天之位，然後一陰始生於五陽之下，而成天風之姤。陽極陰生，陰生漸長，火動於上，澤動於下，火澤為睽，於是澤遇於火，水火相息，澤火相革，然後一陰上進，二陽下伏，說以利貞，方成乎兌，而龍雷潛隱，直至剝盡成坤，坤復北方先天之位，然後陽往復反，一陽始生五陰之下，而雷在地中復也。夫陰終於夬，夬盡成乾，陽終於剝，剝盡成坤，則知龍雷之火，發見於五陽成卦之澤天夬，收藏於五陰成卦之山地剝也。是則龍雷之火，其純陽之象無疑矣。是以東垣云：以火吸水，水能上騰，熱天龍見，水從地起，不可謂寒也。今先生用辛熱攝伏，豈不誤哉。夫引火歸源而用附桂，實治真陽不足無根之火，失守上炎，如戴陽陰躁之症，非龍雷之謂也；龍雷之火，肝腎之真陰不足，肝腎之相火上炎，水虧火旺，自下衝上，突如其來，如焚死棄；若虛陽上浮，真陽不足，剝床剝膚，乃為陰邪所逼，一同乎五陽在下，一陰將盡於上之純陽；一同乎五陰在下，一陽將盡於上之純陰；一如乾之上九，亢龍有悔；一如坤之上六，龍戰於野，陽極陰極，二者天淵。夫肝屬於木，火本所生；腎屬於水，火本先天，然二者之火，俱賴真陰相配，水潤木榮，此火安其宅，真陰耗損，則木失所養，轉柔為剛，水竭木燥，燎原可畏。但此火真水不足，相火偏勝為患，不比六淫之邪，天外加臨之火，而用苦寒直折者，又不可宗火鬱發之而用升陽散火之法。治宜養陰制火，如盞中添油，燈焰自熄，用家秘肝腎丸、六味丸，合滋腎丸是也。古人云，壯水之主，以鎮陽光，陽光者，龍雷之火也；壯水者，滋陰降火之謂也。今先生云治以辛熱，乃是益火之源，以消陰翳矣。烏乎可。
論《內經》《金匱》中風卒中症因各別治法不同
《內經》論中風，症因不一，有風入腠理，開則灑然寒，閉則漐然悶，名曰寒熱，此言風寒在表發寒熱也。有風氣入胃不得外泄，則為熱中，此言風邪入里發熱也。有人瘦則外泄而寒，為寒中泣出，此言人弱汗多，熱氣外泄，而為虛寒也。有風氣與太陽俱入，散於分肉之間，肌肉憤䐜而有瘍，此言風毒逆於肉裡而發瘡瘍也。有衛氣有所凝而不行，其肉有不仁，此言惡癘之風，傷人衛氣，閉塞血脈而為麻風癩風也。以上，《內經》總敘風邪之症也。又云：風中五臟六腑之俞，各入其戶，所中則為偏風。此言風邪中於各經之俞，或左或右，則為卒中偏風，半身不遂之症也。又云：風氣循風府而上，則為腦風目風。此言頭風之症，能害人目也。又云：飲酒中風，多汗不可單衣，喘息惡風，口乾善渴，則為漏風。此言因酒熱得風，故多汗惡風，口乾善渴，表裡皆病之症也。又云：入房汗出中風，則為內風。言入房汗出，風中於內，必病遺尿便澀之症也。又云：新浴中風，頭多汗惡風。苦先一日則病甚頭痛，名首風。此言因浴見風而成頭風頭痛之症也。又云：久風入中，則為腸風飧泄。此言外傷於風之飧泄症也。又云：外在腠理，汗出汗泄衣，身體盡痛，名泄風。此言因自汗，成痛風之症也。以上，《內經》論外感風中也。又云：春甲乙傷於風，嗌乾善怒，憎女子，名肝風；夏丙丁傷於風，善嚇色赤，言不快，名心風；季夏戊己傷於風，四肢不欲動，微黃不嗜食，名脾風；秋庚辛傷於風，多汗惡風，時咳短氣，名肺風；冬壬癸傷於風，面龐然浮腫，有病不能正立，名腎風。又云：食飲不下，隔塞不通，失衣則脹，食寒則泄，形瘦腹大，名胃風。以上，《內經》論內傷風邪也。至《千金方》，則以《內經》風論發卒中條，立名中風，而以半身不遂，為偏枯；身無痛，四肢不收，為風痱；奄忽不知人，為風懿；痹而不仁，為風痹，類中風，即為當今中風之祖。至仲景《金匱》，其第一條則曰：風之為病，當半身不遂，或但臂不遂，此為痹，脈微而數，中風使然。此發《內經》所中為偏風之條，而以脈之微數，以明不同中寒中濕也。第二條言：寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛；虛寒相搏，邪在皮膚；浮者血虛，絡脈空虛；賊邪不瀉，或左或右；邪氣縱緩，正氣即急，正氣引邪，喎僻不遂；邪在於絡，肌膚不仁；邪在於經，即重不勝；邪入於腑，即不識人；邪入於臟，舌即難言，口吐涎。此發《內經》偏枯中風之症。若脈微數，則為風熱；若脈不數，而見浮緊，則為風寒；風寒初中皮膚，失治，則或左或右，喎僻不遂；故邪在於絡，肌膚不仁；邪在於經，即重不勝；邪入於腑，即不識人；邪入於臟，舌即難言。此申明風邪之中人經絡臟腑，次序輕重之不同也。第三條言：寸口脈遲而緩，遲則為寒，緩則為虛；營緩則為亡血，衛緩則為中風。邪氣中經，則身癢而隱疹；心氣不足，邪氣入中，則胸滿而短氣。按：前條以寸口之脈浮緊，明風寒從外而漸入於裡；此條以寸口之脈遲緩，明亦是風寒從外而漸入於裡。第四條言：寸口脈沉而弱，沉則主骨，弱則主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節痛黃汗出，故曰歷節。此言脈沉主骨，脈弱主筋，乃是汗出入水中風，而成歷節痛黃汗出之症。又云：少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，即疼痛如掣。此言脈弱血虛中風而成痛風之症。又云：盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節疼，不可屈伸。此言不虛之盛人，脈多實大，今見澀小，且見短氣、自汗出、歷節疼不可屈伸之症，例如《內經》飲酒中風多汗喘息等條，又兼見歷節痛，不可屈伸之症也。又云：諸支節疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。此重申上文支節疼痛之痛風症，是外感，宜桂枝芍藥知母湯，和營衛以散表邪也。又云：味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄。咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯。枯泄相搏，名斷泄。營氣不通，衛不獨行，營衛俱微，三焦無所御，四屬斷絕，身體羸瘦，獨足腫大，黃汗出，脛冷。假令發熱，便為歷節。此言筋傷骨痿，內傷枯細之症，似歷節痛風，然歷節痛風，系外感症，必發熱；假令黃汗脛冷，且見發熱，方可為歷節痛風症，方可散表。故下文復申曰：病歷節，不可屈伸疼痛，烏頭湯散邪。以上，《金匱》之論中風也。由此觀之，《內經》之論中風，總敘風邪致病，非專言卒中暴僕之症。《千金方》則發卒中之偏枯、風痱、風懿、風痹四症，而補立治法。仲景《金匱》論風，即以《千金方》所發之半身不遂，四肢不收，奄忽不知人，風痹之歷節疼痛，而發明《千金》。侯氏黑散治寒，風引湯治熱，擴充而為卒中風之準繩。然止論外感風寒，未曾詳言內傷諸中。於是，河間發火性急速，暴中卒倒，皆屬於火；東垣發氣郁壅滯，氣虛受邪；丹溪發因痰而生熱，因熱而生痰。是則《千金》、仲景發卒中病，單主風寒，但言外感，故劉、李、朱先生，發主火、主氣、主痰，兼內傷卒中亦全之矣。喻嘉言先生妙論叢生，獨著中風以《內經》邪害空竅之下，補出補虛堵塞治法，此亦一偏之見。恐留而不去，反成其害矣。夫中風寒之症，有虛有實，有氣血不足，空腹見風，風邪乘虛而入者；有氣血壅滯，飲酒中風，風邪乘實而入者；有先中風寒，因而生痰生熱者；有先有痰熱，後召風寒者。夫飢寒迫切，因虛而邪得以外入，人人知之也。醉飽當風，因實而邪得外入，人所不知也。是以外有六經表症，則比例加減續命湯等散表；內見便溺阻塞，比例於三化湯等清裡。邪散正虛，當用補虛堵塞，古人分閉脫二條，以驗虛實，良有以也。至治風先治血，此言厲風傷血，血痹不行，當行血祛邪；非言補血即可治風，非言厲風傷氣，亦以血治。又云：中風之症，理氣為先。此言氣道壅閉，故當先理其氣，非言凡治中風該用理氣也。故當細詳外感寒邪屬表者，比例《千金》之候氏黑散、加減續命湯等散表；若積熱壅閉屬裡者，比例風引湯、三化湯等清裡。若內傷之陰火上炎積熱上衝者，則遵河間治法；痰凝中脘，攻注成疾者，則丹溪、節齋之法當矣。故凡治病，切不可執一家論例。如四肢不舉，與半身不遂，似同實異。四肢不舉，有虛有實；半身不遂，病邪為患。故四肢不舉，以土不及為虛，土太過為實；土不及者，脾胃二經氣血不足，則渾身無力，四肢難以舉動，無麻木痛苦者也；土太過則氣血壅實，而四肢作楚，不能舉動，或痛或麻木，或極冷如冰者也。至半身不遂，則壅滯者多，虛者少，豈以一人之身，有半邊不虛，半邊獨虛之理。即有偏中風寒者，亦止得外感寒邪，宜用辛散表邪，實非虛寒而宜溫補。《準繩》書注半身不遂，立胃脈沉澀為虛，胃脈鼓大為實是矣；後於心脈小堅急，止注元陽不足一條，不知凡病有虛實，有心脈小堅急，元陽不足，即有心脈大搏指，心火太旺，書不盡言，學者宜細詳補解。不玩《內經》云：心氣熱則陽氣內動，發為肌痹，傳為脈痿；又云：陽有餘，陰不足。為偏枯。又云：熱多則大筋軟短而拘，小筋弛張而痿。如是則半身不遂，未可指為元陽不足一條立論。今之用熱藥，誤治偏枯筋痿，以至大害，禍本於此。
論《內經》《金匱》陰虛陽虛症因各別治法不同
虛勞症，有虛而無火者，名虛寒；虛而有火者，名虛火。同一言虛，而虛寒、虛火，實分天壤。治虛寒之症，宜溫補，忌滋陰；治虛火之症，宜滋陰，忌溫補。然虛勞之症，後天有形致病者，易治；先天無形水火不足致病者，難治。治先天不足之症，要分別真陽虛、真陰虛。真陽不足者，陽虛無火也，當補陽，桂附八味丸、鹿角膠是也。真陰不足者，陰虛火旺也，當補陰，知柏八味丸、玄武膠是也。補先天不足，仲景但立桂附八味丸補陽，未立知柏八味丸心補陰。良以既立先天補火之法，則先天補水之法，便可一例而推，錢仲陽微露機關，而以八味腎氣丸減去桂附，惟以六味丸平補腎水，以為滋陰治法。至丹溪則比例仲景之旨，而以黃柏、知母加入六味丸中，直與桂附八味丸旗鼓相對，補陽旺陰虧，腎水不足，得全仲景補陰制火之未備。夫人身陰陽水火，平等則生，偏旺則病，偏極則死。夫陽虛則陰偏旺，陰偏旺則陽愈虛，陽至絕，則獨陰亦隨之而絕矣。陰虛則陽偏旺，陽偏旺則陰愈虛，陰至絕，則孤陽亦隨之而絕矣。然虛勞之症，到底陰虛者多，陽虛者少，故丹溪發陽常有餘，陰常不足之論。而加意於滋陰大補丸主治，王節齋亦有誤服參耆必死之說，此言真陰不足，陰虛火旺，勞瘵喘咳之症，非言真陽不足虛寒無火之症也。若是虛寒之症，則黃柏、知母，豈能大補？服參耆豈有必死之理？今有真陰不足，虛火之症，服滋陰則變虛寒，服溫補又變虛火者；此陰水既竭，陽火亦虛，不耐滋陰之死症也。有真陽不足，虛寒之症，用溫補則變虛火，服滋陰又變虛寒者；此陽火既竭，陰水亦虧，不耐溫補死症也。有虛寒之症，服溫補之藥，不變虛火，到底虛寒而死者，此言陰無陽，獨陰不長之死症也。又有虛火症，用滋陰到底，不變虛寒而死者，此獨陽無陰，孤陽不生死症也。以上，言先天陰陽不足，水火偏勝之虛勞也。至後天損傷勞傷之症，則有臟腑諸條，精血氣三者不同。然究其實，亦惟虛寒、虛火兩條為要。虛而無火者，當用溫補；虛而有火者，又當補虛清熱。例如氣虛無火，當用四君子湯、補中益氣湯；若是氣虛有火，立齋加梔子、牡丹皮。血虛無火，當用四物湯、當歸補血湯；若是血虛有火，立齋加山梔、牡丹皮。故凡虛勞之症，既明氣虛，又要細詳氣虛之有火無火；既明血虛，又要細詳血虛之有火無火。血虛有火，人人知之矣；氣虛有火，人都忽之也。故治氣虛無火者，當溫補其氣；若氣虛有火，則補氣藥中，要加清涼。若血虛無火者，當補其血；若血虛有火者，則滋陰藥中，又要清火。立兩法加減，則精血氣三者，調補平和之理盡矣。夫知柏天地煎，治精虛有火者；知柏歸芍丸，治血虛有火者。古人用地骨皮散，治勞瘵骨蒸，亦因氣虛有火耳，即《內經》云：陰虛生內熱，治當壯水之主，以制陽光。非言虛火是虛寒，可用溫補者。東垣云：虛火可補，參耆之屬。此言後天飲食勞倦虛陽發熱之火，非言先天腎虛水少煎熬真陰之火也。《原病式》云：腎虛者，水虛也。水虛，則火旺而煎熬真水，反用溫補消津爍肺，則喘嗽聲啞，自汗骨蒸而死矣。世人誤認溫熱為補者，皆因錯解《內經》「勞者溫之」，「形不足者，溫之以氣」，誤認溫之二字為熱之。不知《內經》原文，言「形不足者，溫之以氣」，但言溫潤和養，以培元氣，非言用溫熱之藥。「精不足者，補之以味」，言用滋陰補其陰精，非言葷腥厚味也。至論失血之症，方書云：氣有生血之功，補血不如補氣。此言陰絡傷，血內溢，血虛無火之症，非言陽絡傷，血外溢，血虛有火症。夫曰「陰絡傷，血內溢」，言下泄下脫之血也；「陽絡傷，血外溢」，上衝咳血、吐血、鼻衄、牙衄之血也。夫陰絡所傷之血，陰分之血也，血去則火亦去，故血虛無火者也。陽絡所傷之血，陽分之血也，血去則火愈旺，此血虛有火者也。故血脫益氣之法，但可施之於陰絡所傷無火之血，難施之於陽絡所傷，血去火旺，勞瘵骨蒸，脈數內熱之人也。此等關頭，從來差誤，惟立齋曾有陽絡傷，血上衝，陰絡傷，血下脫之發明。然後人未曾思精而熟得，若進思血之陰絡陽絡，但當分別有火無火，亦不必拘於上溢下脫。例如咳血吐血，上溢之血也，《金匱》有面色白，脈沉遲，內無熱，陽虛不能攝血，古人用血脫益氣，胃藥收功者。又陽明大腸有火，而發腸紅便血，下脫之血也，然有陽絡之血，古人用黃柏、槐米以治者。總之，無論上溢下泄，惟以臨症時，細審血去有火者，即為陽絡所傷之血，但宜涼血養血；血去無火者，即為陰絡所傷之血，仍可血脫益氣。例如肝主藏血，又主施泄，肝經下血，同是陰經，又有分別，肝虛不能攝血，則用補肝斂肝之藥；若怒動肝火，血得熱而妄行下泄，則用涼血清火之藥，明此兩條，萬無差誤。
論《內經》《金匱》水腫腹脹症因各別治法不同
腫脹之原，《內經》、《金匱》辨別分悉。但其中節目，隱而未彰。前代諸賢，皆未發明，後人不察，往往以虛腫之法，施之實脹之人，實脹之法，施之虛腫之症。不知腫脹二病，皆有虛實。腫浮於外，病在經絡，表也；脹滿於中，病在腸胃，里也。賴許學士分明四肢腫為水，但腹脹，四肢不甚腫為脹，發《金匱》腫脹分治之旨。後丹溪書，以腫脹二症，各立一門。王宇泰以水腫脹滿，分立治法，皆有至理；但脹滿症中，分明虛實寒熱諸條，而水腫門，未詳《內經》何條是虛，何條是實，何條是脹，何條是腫，又不發明《內經》風水與《金匱》風水，各自一症，余心未慊。《靈樞·津液篇》曰：陰陽氣道不清，水穀並於腸胃之中，不得滲入膀胱，則為水脹。此總論水脹之原也。《水脹篇》曰：水始起也，目窠下微腫，腹乃大。膚脹者，腹大，身盡腫，皮厚；鼓腫者，腹脹身皆大，大與膚脹等；腸覃者，寒氣客於腸外，大如雞卵，稍益大，如懷子之狀，月事以時下；石瘕生於胞中，子門閉塞，月事不以時下。此分論腫脹之二症也。《脹論》曰：心脹者，煩心短氣；肺脹者，虛滿喘咳；肝脹者，脅下滿，痛引小腹；脾脹者，善噦，體重；腎脹者，腹滿，引背腰髀痛；胃脹者，胃脘痛，妨於食；大腸脹者，腸鳴而痛，濯濯有聲；小腸脹者，小腹䐜脹；膀胱脹者，小腹滿而氣癃；三焦脹者，氣滿於皮膚；膽脹者，脅痛，口苦太息。此分論五臟六腑脹病，各經之見症也。《水脹篇》又曰：腹脹、鼓脹可刺乎？曰先瀉其脹之血絡，後調其經。《腹中論》曰：心腹滿，旦食不能暮食，名為臌脹，治以雞矢醴。王宇泰因見同曰鼓脹也，而治法有表裡不同，乃分一以氣聚之病，一以氣停與血相搏之病，而楨以為未然。夫《水脹篇》曰：腹脹身皆大，大與膚脹等，則知腫於遍身，非脹於內，在表不在裡，故曰先泄其脹之血絡，後調其經。此與《脹論篇》所謂營氣循脈，衛氣逆，並循分肉，為膚脹，三里而瀉，同一法門也。《腹中論》，但曰心腹滿，旦食不能暮食，則遍身未皆大，在裡不在表，故用雞矢以下，此即《內經》所謂「中滿者瀉之，泄之則脹已」，是也。《湯液篇》曰：平治極衡，去菀陳莝，開鬼門，潔淨府。此因氣拒於內，形施於外，形不與衣相保，表裡俱病，故兼用發汗利小便二法也。《評熱論》曰：有病腎水者，面胕龐然壅，害於言，虛不當刺，名曰風水。又曰：肝腎並浮為風水。夫肝火曰雷火，腎火曰龍火，肝腎之脈本沉，今並浮則雷火動而疾風暴雨，龍火動而水附波揚，此二條言肝腎之相火太過，氾濫其水而上浮也。《靈樞·本輸篇》曰：少陰者屬腎；三焦者，決瀆之腑也。水道出焉。《宣明五氣篇》曰：三焦病氣滿，小腹尤堅。又云：水留即為脹。此二條言肝腎之相火不及，不能蒸動其水而下積也。《水熱篇》曰：腎者至陰也，至陰盛水也，肺者太陰也，故其本在腎，其末在肺，皆積水也，此言腎水為病，上連於肺也。又曰：腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。此言腎水為病，上連於胃也。又曰：勇而勞腎，腎汗客於玄府，傳為胕腫，此內傷腎水，外受風邪之風水也。《陰陽別論》曰：陰陽結邪，多陰少陽，名曰石水。又曰：三陰結為水。又曰：肝腎並沉為石水。此言寒結水邪，後世所名陰水之寒症也。《經脈篇》曰：胃所生病，大腹水腫，膝臏腫痛。又曰：諸胕腫，皆屬於火；諸水腫者，濕熱相兼也。此言熱結水邪，後世所名陽水之熱症也。《至真要大論》：諸濕腫滿，皆屬於脾；又濕勝則水閉胕腫，此言濕土主脾，而為脾經水腫之症也。又云：太陰所至為胕腫。又太陰所至為中滿。此言濕土司天，濕淫所勝之腫脹也。又云：太陽司天，寒勝則浮，此言寒淫所勝之腫脹也。又云：少陰司天，少陽勝復。少陽司天，少陰勝復；又云：熱勝則腫。此言君相二火司天，熱淫所勝之腫脹也。又按：《本神篇》曰：脾氣實則腹脹。《調經篇》曰：形有餘則腹脹。《脈要篇》曰：胃脈實則脹。此言脾胃壅滯而為脹病之實症也。《師傳篇》曰：足太陰之公孫虛則脹。《太陰陽明篇》曰：飲食起居失節，入五臟則䐜滿閉塞，此言脾胃不足而為脹病之虛症也。《方宜論》曰：藏寒生滿病。又胃中寒則脹滿，此言臟腑陽虛而為脹病之寒症也。《至真要大論》：諸脹腹大，皆屬於熱。又曰，腹滿大便不利，取足少陰。又曰：脹取三陽。此言臟腑鬱熱而為脹病之熱症也。以上，乃《內經》之論腫脹二症也。至《金匱》則曰：風水脈浮，骨節疼痛惡風；又云：風水脈浮身重，汗出惡風者，防己黃耆湯主之。又云：風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續自汗出，無大熱，越婢湯主之。細玩《金匱》，以脈浮主表，皆從太陽經主治，此必是外感門另是太陽之風水，非《內經》肝腎並浮，及勇而勞腎，而胕龐然，內傷風水也。又云：皮水其脈亦浮，外症胕腫不渴，當發其汗。夫曰發其汗，直與太陽經傷寒同茲治法矣。豈可以此法而治肝腎並浮，勇而勞腎，而胕龐然，虛不當刺之內傷症乎。若云肝腎不足，火衰水泛，則以腎氣丸攝服之可也，未宜以太陽經表藥升散之；若以為面胕龐然壅，害於言，宜發其汗也，則經文明有不當刺之戒，溫衣謬刺。同是發汗，今刺尚不可，汗豈所宜乎。若以勇而勞腎，腎汗客於玄府而當發也，則傷寒少陰症，又有強發厥竭之戒。夫傷寒少陰外感症，尚有不應汗之戒，今太陽昇散之藥，反為勞腎內傷症所宜乎，以此論之，則《金匱》之風水，乃是太陽之外感，實非《內經》肝腎之內傷。夫仲景之書，往往補《內經》之缺，如溫瘧論《內經》之溫瘧，一主少陰，然二者皆先熱後寒；《金匱》之論溫瘧，則但熱不寒。《內經》之論溫病曰：冬不藏精，春必溫病。仲景之論風溫，則曰太陽病發汗已，身灼熱，名風溫。即此二症，仲景之論，與《內經》之論，各自一條。《金匱》又曰：皮水四肢腫，水在皮膚中，聶聶動，防己茯苓湯。此亦與上章脈浮風水，以三陽主表而立陽經治法者也。又曰：正水，其脈沉遲，外症自喘；石水其脈自沉，外症腹滿不喘，二症同是脈沉，而以自喘主肺，不喘主肝腎，《金匱》以三陰主裡而立陰經治法者也。又云：黃汗，其脈沉遲，身發熱，久不愈，必致癰膿。又云：里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利。此二條，《金匱》以脈沉主表，立從症不從脈之法也。又云：水之為病，其脈沉小，屬少陰，浮者為風，無水而虛脹者為氣，水發其汗即已。此又以脈沉脈浮，以分太陽少陰表裡主治，而總結上文三陽三陰水腫治法也。又云心水少氣不得臥，肝水腹大脅下痛，肺水小便難，脾水四肢苦重，腎水腰痛不得溺。此以《內經》有五臟之脹，《金匱》復補出五臟之水也。《金匱》又曰：寸口脈沉而緊，沉為水，緊為寒，趺陽之脈當伏，今反緊，本有寒疝。又曰：趺陽之脈當伏，今反數，本自有熱。此以肺主通調水道，胃主出納水穀，而以肺胃兩家為診治也。又曰：腰以上腫者，宜發汗；腰以下腫者，宜利小便。此以經文面腫為風，腳腫為水，而以身之上下，以分表裡，推廣於脈沉脈浮之外也。然此乃同傷寒太陽經麻黃治標，五苓治本之法；不然，則面胕龐然，虛不當刺等症，腰以上雖腫，而發汗在所不取，肝腎並沉，真陰虛涸之症，腰以下雖腫，利小便又所不用也。以上諸條，乃《金匱》專論水腫之一症也。至於後代節齋、丹溪、張三錫，皆以《內經》「諸濕腫滿，皆屬於脾」，獨指足太陰一經立論，不及乎諸條者也。何柏齋獨指《內經》肝腎石水，發金匱腎氣丸為治，又單主足少陰一經者也。薛新甫、趙養葵以補腎補脾為腫脹統治，而以脾腎二經為法者也。丹溪又曰：濕熱氣盛，則肺郁成水，此言《內經》諸氣膹郁，濕熱乘肺作腫一門也。河間又云：燥邪干肺，絕水之源，則小便不利而為腫。此因《內經》獨缺燥淫一條，千古從未發明，而特補燥熱乘肺作腫一門也。奈後代名賢，厭煩喜簡，欲將一二經絡，印定治法，以為易便，不知此症門路甚多，斷難以一二臟為總括者也。但當認明何經所主，何經兼見，五臟中何臟有傷，六腑中何腑受病，三因中何因起症，六脈中何部應診。因病治之，無不中病。
論《內經》膈氣嘔吐噎隔嘔吐症因各別治法不同
方書所謂膈氣嘔吐者，此即《內經》氣為上膈之一條也。所謂噎隔嘔吐者，即《內經》三陽結為隔之一條也。仲景《金匱》書，以生薑半夏湯治痰嘔，此治膈氣方也；又以甘草大黃湯治嘔吐便結者，此治噎隔方也。潔古《家珍》以嘔吐分上中下三條，而以氣積寒主治；東垣以辛香溫胃立法。此乃膈氣嘔吐方書，非噎隔嘔吐之症也。河間以《內經》諸逆衝上，諸嘔吐酸，諸痿喘嘔，正合三陽結熱之義，發明氣鬱不利，胃火上炎，故嘔湧溢食不下，而以三乙承氣等方為治。丹溪亦謂噎隔之症，火熱上炎，多升少降，更發內傷真陰不足，津液枯涸，而以四物湯中多加竹瀝、荊瀝、牛羊乳等為治；又著《局方發揮》，力辨《和劑》之非，此噎隔嘔吐方書，非膈氣嘔吐胃寒之症也。《內經》明明各是一條，前賢亦各開一面，今因二者症名相似，膈隔易訛，嘔吐難別，遂至輾轉差誤。不知同一嘔吐也，而有熱吐寒吐之分；同一痰涎也，而有濕痰燥痰之別。考之方書，同是治隔也，而有膈氣噎隔二條之分。按之《內經》，同有似論也。而有氣為上膈，三陽結為隔之異。夫膈氣嘔吐者，言飲食之時，並無阻礙，但食後時或作脹，時或氣逆，時或嘔吐，然亦時作時止，不比噎隔之症，飲食之際，即有拒隔不下之患，下咽之後，少頃直湧而上也。《內經》云：三陽結為隔。注曰：三陽者，大小腸、膀胱也。結者，結熱也。小腸結熱則血脈燥，大腸結熱則後不通，膀胱結熱則津液乾涸。三陽下結，食必上潮，此陽火上逆，推而不下也。楨細玩之，曰三陽則與陰經無與，曰結熱，則非陰寒可知。夫《千金》諸方，治反胃噎隔而用薑桂，因氣滯清道，用大黃、芒硝、石膏、竹瀝、蘆根、生地黃汁等一派苦寒，略用薑桂以為嚮導，非因胃寒而用也。又按方約之《附余心法》曰：噎隔之症，因火而成，病源不一，有因思慮過度而動脾火者；有因忿怒過度而動肝火者；有因飲食太過而生胃火者；有因淫欲過度而起腎火者。蓋火氣火上，熏蒸結聚，津液乾燥，飲食不得流利，為噎為隔，久則胃脘結斷，飲食雖進，停滯隔間，反而上逆，為嘔為吐，此症切不可用香燥之藥，若服之必死，夫證屬熱燥，又用香燥之藥，散氣消陰，則助火而爍津矣。又考王宇泰《準繩》書，謂溢食一症，或傷於酒，或傷於食，或胃風而吐，或胃熱而吐，醫者不察，火里燒姜，湯中煮桂，沉香未已，豆蔻繼之，砂仁未已，胡椒繼之，竟將熱藥妄施。素熱之人，三陽既結，食必上潮。倉公治用下劑。劉河間治嘔吐噎食，遵仲景嘔吐門甘草大黃湯，及三乙承氣等，獨超近代，但用藥之時，累累加服，慎勿頓攻。若咽喉痰阻，微用若酸，輕輕湧出，因而治下。設或不行，蜜鹽下道，始終勾引，兩道相通，結散陽消，飲食自順。余今分別發明曰，膈氣嘔吐，與噎隔嘔吐，各是一條。膈氣嘔吐，有寒有熱，有痰有氣，有燥有濕；噎隔嘔吐，則但熱無寒，但燥無濕，惟是三陽結熱。《金匱》、《千金》、潔古、東垣之方，治膈氣嘔吐者，不可治噎隔症；河間、丹溪之方，治噎隔法也，不可治胃寒膈氣。仲景小半夏湯，治濕痰嘔吐者也；大黃甘草湯，治大便燥結，食已即吐者也；其小柴胡湯，治運氣外來，少陽所勝之嘔吐也；後潔古加青黛治嘔苦，亦同是義。東垣之丁香茱萸湯，治胃寒嘔吐者也；《三因方》麥門冬湯內用竹茹、蘆根汁，治燥熱漏氣嘔吐也；河間用承氣等下藥，治熱淫所勝，膏粱積熱，外感有餘之噎隔也；丹溪以四物湯加羊牛乳等滋陰，治津竭血燥，內傷不足之噎隔也；趙氏書獨主滋陰而重地黃丸，此治精竭陰耗，腎經真水不足，內傷噎隔之法也。至於東垣所論噎塞，又有不同。夫曰堵塞喉嚨，陽氣不得出曰塞，陰氣不得降曰噎。夫氣逆咽喉，諸經不行，口開目瞪，氣欲絕，當用氣味俱陽之藥，引胃氣以治其本。楨細玩之，詞中並不言及拒格飲食等語，下文反言食消服之，更以美食壓之。夫噎塞直至口開氣絕，尚能待食消，更以美食壓之乎？此之噎塞，又言膈氣不通，陰寒氣窒之症，另是氣噎一門之症，非言噎隔溢食，格食不下，三陽結熱之噎矣。余讀《準繩》書，見以膈氣嘔吐敘於噎隔嘔吐之上，另立一門，又以噎塞之症，敘於噎隔之下，亦另立一門，則知古人原有分別也。是以一症之中，亦要分析寒熱燥濕諸條。即如《內經》諸嘔吐酸，同言熱嘔也，而為濕熱之嘔，諸痿喘嘔。同言熱嘔也，而為燥熱之嘔，二熱同源，濕與燥又分天壤。方書以食久而吐屬寒，名曰翻胃；以食入即吐為熱，名曰反胃，不知反與翻同，皆是形容嘔吐之義，未可以食入即吐、食久而吐，以定寒熱。王太僕雖有此論，亦言其理之常，難必其症之變也。余常見暴吐多熱，即久吐中亦有熱者。脾胃濕熱，食久不化，熏蒸結聚，痰涎裹住不消，亦令上逆而吐，如夏月人感濕熱，則食不消化而吐是也。是以噎隔之症，千無一寒，萬無一寒，從古到今，亦無一寒也；嘔吐之症，亦止寒熱各半耳。余今以下噎食不下，隔食嘔吐之症，直以有熱無寒施治，以嘔吐之症，不論食久食已，惟以酸不酸，臭不臭，分別寒熱。嘔而酸餿，夏熱之化，主火；嘔而不酸不臭，冬寒之象，主寒。如造酒者然，熱者主酸主臭，冷者不腐不臭是也。