卷二十
論著
質疑篇
（庚寅之歲時疫流行夏秋之交霍亂大作死亡甚多至秋分以後四境稍安而又起咳嗽發熱之症夫咳嗽發熱其病在肺，肺主皮毛其邪甚淺似無喪生之理然往往由此而氣喘痰鳴卒至不起）
門人問曰、傷寒溫病之異，近賢葉氏唱之，薜氏和之，可瞭然於心目矣。風溫為溫病之一，前人謂必身熱咳嗽煩渴，則是風溫無不煩，無不渴者，若劫液後變現之症，則神昏耳聾，鼻鼾發痙。然則未至神昏發痙，斷無遽爾危亡之理。而今歲時氣流行，秋分以後，咸病咳熱，或渴或不渴，其變險也，必氣喘痰鳴，痰厚而稠，多至盈碗，斃者甚多，論者皆目之為風溫。夫風溫之症，多起於冬季，今不在冬季，而發在秋分以後，其始也、無風溫必有之見症，其斃也、又不在發痙神昏，而在痰鳴氣喘，薛氏風溫條例中，未見痰喘之例足以斃人之症。生竊有疑，敢以相質。曰、此燥症也。知其為燥症，而曰風溫者，習俗也。當今之世，病者既屬聾盲，醫者亦類多粗鄙，風溫之說，時有見聞，秋燥之症，轉難入耳，誰登喻氏之堂、入喻氏之室者，必曰是燥症，非風溫也耶。夫風為陽邪，盛則生火，火則生風，風火相煽，津液無不被劫，神明無不擾亂，故多眠鼻鼾，發痙神昏，是風溫變險必有之症。惟今歲風木在泉，而秋令久燥，燥金克盛木，盛木生化，甚於尋常，故木生火而火氣來復，其剋金也，勢若燎原，壯火食氣，則肺之氣傷，火爍陰津，則肺之陰傷，能不喘乎。火煉津液，而成膠膩，是以痰多稠黏。火激其痰而上升，故喉間霍霍有聲，痰之聲，即火之聲也，火即無形之痰，痰即有形之火。曰、燥火為患，已知之矣。然所起之症，類吐黃痰，考黃痰為濕痰豈其既燥而復濕乎。曰、金病剋木而木生火，火即燥之復氣也。土為金母，濕即燥之化氣也，故鞠通吳氏謂復氣為火，化氣為濕，復而且化，故痰兼濕黃，化少復多，故濕不能濟其燥也。若風溫則風火內旋，此則燥熱傷肺，故彼之變險，則發痙神昏，此之變險則痰鳴氣喘。治而愈者，類進甘寒清氣，潤燥清金，蓋金受天氣之燥而克盛木，復氣傷肺，由內而起之枯燥，與清涼未寒，天氣爽燥之燥，判若霄淵，有脈可憑，有舌可驗，有象可徵，臨症推求，深有望於明敏者。
左肝右肺說
刺禁論曰、肝生於左，肺藏於右，心部於表，腎治於裡，脾為之使，胃為之市，膈盲之上，中有父母，七節之旁，中有小心。是確然肝左肺右，百世以來，孰敢非之者。迨西人入華，剮心剖腹，實見夫肺在左而肝在右，於是共議軒歧垂訓之誤。夫軒歧既誤，則後之作者，自仲景以下皆誤矣。夫左肺右肝之說，似乎創自西人，然國朝張格爾謀叛伏法時，並剖其腹，王玉田賄劊子檢視其肺腑，遂著醫林改錯，極言左肝右肺之誤，則是議前皇之錯者，西人之先有人矣。物必無據，然後可以力爭。今左肺右肝。佐證確鑿，何從置辨。且西人檢視明確，萬不能議其非，而前皇垂訓之文，又安得而議其舛。夫日起於東，而光照於西，日沉於西，而光返於東，光者日之用也。於以知肝不必不在右，而其用終在於左，肺不必不在左，而其用終在於右。如肝生於左之生字，作生成之生讀則誤矣，春生而升，明明生升之生也，生升在左，肝之用也。肺藏於右，明明肺臟之氣其用在右也，藏字讀作去聲則可，讀作平聲為安藏之藏則誤矣。議前皇之錯者，實將經文生字藏字死讀，而未之深解耳。或曰秦火之後，上古之書，或經後人補述，而致謬誤，亦未可知。不知此篇經文，呵成一氣，且系衍說內景，豈後人所能偽託，曰肝右而生升之用在左，肺左而臟氣之用在右，譬諸日之體在東，而日之用轉在西也。然斯理渺茫，仍難取信，今即以淺近之理言之，並即西人之事言之，譬如電燈、機房不明也，而光發於外，炮位於南，而命中在北，此即肝在右而其用在左，肺在左而其用在右之明證矣。肺氣不化於上，則小便不通於下，腎氣不納於下，則痰氣衝逆於上，他經皆然，何獨肺肝如是。謂西人之誤不可也，謂前皇之誤更不可也。歷來治驗，左甚之病，肝藥多效，右甚之病，肺藥多效，如其不然，則與治驗不符矣。（並志）
費若卿都督病源問答
或問曰，內經云、目受血而能視，掌受血而能握，指受血而能攝。又云、目者五臟六腑之精也。由此觀之，人必精氣內充，而後能神采流露。何子治若卿費都督之疾，而以風藥主之，曾亦思夫風藥皆燥哉。答曰、子但知夫歸地杞菊之可以補水養血而明目乎。豈知都督身列戎行，風霜雨露之所感，浸淫其外，蓄伏其中，數年之前曾患鶴膝風症，鶴膝者、風寒濕之痹於膝者也，嗣雖目赤多淚羞明，發則眉骨作痛，謂之為水虧木旺，虛火肝陽上旋，固近似矣。不知人身一腑一臟，各相配合，臟陰腑陽陽升，陰降，所以陽本升而必使之降，不降則有散越之憂，陰本降而必使之升，不升則有淪陷之慮。故脾為陰土，其氣上行，所以升其清，胃為陽土，其氣下行，所以降其濁。故肝臟之氣合脾臟之氣上升，而心血以生，膽腑之氣，合胃腑之氣下降，而命火以化。都督每發目疾，輒脈細濡而模糊，舌厚膩而色白。合諸前番鶴膝等症，吾知其胃有濕寒，陽明不降，膽經之氣，不能依附胃氣下行，肝木猶然上升，膽木忽失下降。至但有肝升而無膽降，則肝之升也，不足以為化生心血之源，適足以成掀越鼓旋之害。目為肝竅，故欲愈其目，必熄其肝，欲熄其肝，必降其膽，欲降其膽，必降其胃。胃何以不降濕，阻之也，風藥所以勝濕，而能疏其鼓旋掀越之勢，所以經驗屢屢也。又問曰、病發之時，全無痞滿嘔逆之類，何以為胃病，而了無所疑乎。曰、大便必阻。所謂九竅不和皆胃病也。況病至則苔膩而濁，病退則濁苔全化，此見之於外者，為可據也。陰虛者曾若是乎。又問曰、藥既中病矣，何其頻發而不獲斷絕其根蒂耶。曰、胃病傳膽，膽病傳肝，本非肝臟之自病，而其始發數次，醫以涼藥折之，滋藥補之，致鼓旋掀越之邪，深匿於絡，所以根蒂難除，一經外風而亦發者，即此意耳。又曰、曾聞風藥不應，以柴胡愈之，何耶。曰、風藥只能疏其掀越之勢，不能泄熱，迨鼓旋於上，鬱而生熱，柴胡散膽經之專藥，既能散其鬱勃之氣，復能解其鬱結之熱，郁中有熱，故風藥不能治，而柴胡能治之也。又問曰、嘗聞目疾之外，曾發胃痛，子以何法止之乎。曰、未之止也。初發時理其氣不應，溫通不應，因憶五飲中之懸飲能作痛，投以星半劫之，大便暢行，而其痛自止。此又胃病之一證矣。又問曰、曾聞胃痛之外，大發眩暈，豈能凡有疾苦，俱得謂之痰濕乎。曰、無痰不成眩，吾以導痰湯下白金丸，如鼓應桴，非痰濕而何。或曰、吾喻之矣。子以目疾之發，非為肝虛，實因胃有濕痰，阻其膽降，而肝升之太過也。胃痛者，胃為濕痰阻其氣之通降也。眩暈者，即所謂胃痰聚而膽逆也。其病雖殊，而其源則一。吾喻之矣。
述都督夫人病原
或又曰、若卿都督之病，予略聞之矣。而其夫人就醫遠地，常從事於藥餌，詢其狀則曰胸脅痛也，氣升也，寒熱也，精神疲備，氣力衰微。丹溪云、上升之氣，多從肝出。且兩脅隸於肝，膽附於肝葉之中，而為開合之樞紐。吾意木鬱則痛，亢極則氣升，肝病膽亦病，樞紐不靈，開合失常，則為寒為熱，此即俗所稱之肝氣是也。及至病退而精神氣力衰微，元氣已為病魔所傷。此時顧慮元氣，竊恐氣得補而愈滯，轉觸動其肝邪。疏泄肝邪。竊恐氣以破而愈虛，更戕賊其根本。而子漫以橘半星枳杏郁藿樸投之，所效亦幸耳。答曰、子所言是也，而實非也。子所論者，木鬱氣滯也。余所診者，飲蓄肺胃也。初診之時，見其脈弦，亦以為木鬱致之，而投藥罔效。嗣察弦脈，沉候愈搏，因思沉弦為飲，則知此症實因飲阻肺胃之分，氣不得通，故胸脅作痛。肺右旋而下降，飲阻其下降之令，故發為氣升。飲阻則營衛循環失度，故為寒為熱。精神氣力衰微，由病而致，能卻其病，則精神氣力，不補而自復矣。所以導痰、溫膽、四七、二陳、越曲、大和中飲、正氣散等湯專主疏利痰氣，痰氣化而胸陽以通，故痛止。痰去則肺氣得降，故喘寧。營衛無所窒礙，故寒熱愈也。精力不補自復者，譬如人身負物，則手足沉重，一旦釋其重負，豈不手足輕便，快然自如哉。所以昔常偃臥，而今儼如平人。雖經一月或數十日，必倦怠嗜臥，而肌膚凜凜然，似寒非寒，吾知其飲食又釀濕痰於內，脾陽受困，陽氣不通，不能敷布，所以仍如前治，輒應手效驗也。或又曰、然則通陽而獨不投附桂，何也。曰、陽虛不布者，當用附桂人參之屬以助其陽，此則陽氣無損，不過為濕痰所遏，不能敷布，非真正陽虛之比，所以化其痰、和其中、理其氣，陽氣一通，便爽適矣。或曰、諺有云千方易得，一效難求。子治此疾，吾竊非之，而歷數年來投藥輒效者，究非無故也。醫可忽乎哉。
覆夏楫甫二尹示救時要略
承示救時要略一書，久欲奉還，以便刊布。然有難焉者。方至刊布，人必深信，設有差池，則輾轉貽誤，必得於寒熱兩症，一見即可人人瞭然，然後可以活人而全生命。即如救時要略一書，其方法審症，悉遵王孟英霍亂論原文，刪繁就簡，並未竄改。霍亂論云、熱症多，寒症少，若寒症不過十中之一二耳。孟英原有一定之據，如熱症則於未病前數日，先有目中流火、肛門灼熱等象預先知覺，則既病之後，更無論矣。然溯同治元二三四年間，修在常熟之梅里鎮，後又遷於盪口鎮，此處人煙幅集，四月至八九月，霍亂之症，沿門闔境，每日多則治二三十人，少則十數人，歷見發作之時，一吐一瀉，無不四肢厥冷，冷汗黏指，脈伏不起，大煩大渴，羅紋縐陷，甚則目陷失音。雖投白虎得生之熱症，未必於未病之前，先顯火象，既病後亦未必皆目中流火、肛門灼熱也。投理中四逆得生之寒症，未必不煩不渴，神情未必安靜，與熱症亦相近似。盂英辨寒熱二證，筆之於書，深覺其簡明之極矣。然竟有村醫見肢冷脈伏，不問其口渴如何，舌色如何，亂投四逆而霍亂向愈者。亦有肢冷脈伏，大煩大渴，渴而能飲，一派火熱之狀，投白虎及地漿而竟斃者。三十年親經閱歷，則知熱痧於未病之前，先見有火象之說，殊難為信。惟一經芳開，熱象發現，然後按熱痧用藥，此言最確。特熱象未必門門見到，有數項即足為據耳。蓋熱症必有濕邪外遏，寒症本屬陰寒閉塞陽氣，如行軍散、紅靈丹、蘇合丸、紫雪、玉樞丹等芳開之品，一遇病起即脈伏肢冷，或汗出淋淋，即急選用。雖有清開溫開之異，設逢熱症，投以蘇合之溫開，亦能見效。夫以溫治熱，固屬抱薪救火，然能開發其抑遏，則火熱可以透露，故以熱治熱，亦可回生。寒症而投以清開，則陰邪凝澀，便使開藥不能應手，大能為禍也。大抵初起之時，不問寒熱，概用芳開，芳開之後，隨所見之象治之，是當生者能使起矣。施送藥餌，似宜備以上所列溫開之藥，使火熱之氣，透於濕外，陰凝之氣，宣暢運行。然後給以病情單一紙，單上開明服開藥之後，若見書中所載諸熱象，是為熱痧，輕則以地漿水調六一散不時服，重則以理中白虎湯，或白虎湯，或竹葉石膏湯進之，方藥即載於病情之後。若見書中所載諸寒象，則以理中湯，或附子理中湯、吳茱萸湯、四逆湯進之，方藥亦載於病情之後。或即以病情單作包紙，與開藥相附送人亦可。最可惡者，隨便呼名，如絞腸痧爛喉痧吊腳痧癟螺痧之類。霍亂之甚者，羅紋無有不癟，經云、衛氣者所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也。既經霍亂，則衛氣閉塞，自致分肉不溫而肢冷，皮膚不充而羅紋癟陷，開合失司而汗出淋淋，萬病一律。譬如以手入水浸多時，濕氣抑遏，則衛氣閉阻，羅紋即癟矣。而妄立癟螺吊腳等名目，苟司命者識見不定，即為所惑。臨症而無所折衷，以為一年有一年之時症殊不知霍亂二字，統概一切。凡醫能究心於此辨認無差，自可十全為上。臆見如左，不揣愚昧，敬以縷陳。
陰陽離決精氣乃絕論
（改侄梅生稿）
蓋聞陽為陰逼，不走即飛，陰遇陽消，非枯即槁，是以陰不交陽，陽不交陰，上下幾如兩截，樞機失政，精豈能獨居乎。然而陰不孤生，陽不獨長，陽氣閉密於外，則陰精完固於內，陽根於陰，陽欲脫而陰從下吸，陰根於陽，陰欲走而陽從上噓，上下環抱，陰陽何自而脫。故精者神之本，氣者神之用，形者神之宅。形之有生者，以其有神也，神之有托者，以其有氣也。是以神太用則歇，精太搖則竭，氣太勞則絕。比之於薪，薪盡則星火不傳，方之於崖，崖潰則洪水不治，是即陰陽離決之比矣。然則陰陽離決之見證奈何。仲聖云、寸脈下不至關為陽絕，尺脈上不至關為陰絕。此陰陽離決之脈也。難經云、陰脫者目盲，陽脫者見鬼。此即陰陽離決之證也。內經又曰、精脫者耳聾，氣脫者目不明。此精氣兩絕之明證也。扁鵲治虢太子屍厥之病，曰、上有絕陽之絡，下有破陰之紐。此非常之變之起於倉猝者。善攝生者，胡可不審夫陰平陽秘之道歟。
人身臟腑布置飲食溲便呼吸說
（改子念恃稿）
語云、天為一大天，人為一小天。四時行焉，百物生焉，天有不可測度者，即人身臟腑運動變化，亦有不可懸想者。然細究之，則臟腑自有布置，飲食溲便呼吸，亦自有至理。夫臟有五，心肝脾肺腎也。腑有六，膽胃大腸小腸膀胱三焦也。飲食入口，由咽至胃，脾附於胃，橫掩太倉，聞聲則動，故胃司受納，脾主轉運。小腸在胃之下口，物之出於胃者，則小腸之上口仰承之，大腸在小腸之下口，皆相接者也。經云、小腸者，受盛之官，化物出焉。大腸者，傳道之官，變化出焉。於以知小腸之化物，化其完穀而已，迨入傳道之地，則變化物質而為糟粕。腸胃接壤之區，謂之闌門，化食為便，由此而趨後陰，化飲為溲，由此而入膀胱。其糟粕水液之毫無混淆者，特以膀胱但有下口，上無孔竅，只有微絲管通於三焦膜網之中，故糟粕欲人而無從也。同入異出，可略見矣。曰心肝脾肺腎膽與三焦如何。曰、五臟中惟心肺之位最高，肺為華蓋，心居蓋下，心胞絡如宮城以護君主。腎則當脊之十四椎，為藏精之所。肝隸於左脅之下，膽附於肝葉之中，肝屬風木，性動而急，其氣雖強，非膽不斷，故肝為將軍之官，膽有決斷之職。三焦有上中下之分，形如脂膜，包乎臟腑之外，其所謂腔殼者類是。然則呼吸之義若何。難經曰、呼出心與肺，吸入腎與肝。蓋呼主出氣，心肺浮而在上，浮者主出也。吸主入氣，肝腎沉而在下，沉者主入也。經云、上焦開發，宣五穀味，熏膚充身澤毛，若霧露之溉，是謂氣。又云、谷入氣滿。由此觀之，呼吸之氣，非飲食不能生。況肺主氣，為五臟六腑之蓋，胃為水穀之海，五味入口，藏於胃，其清氣上注於肺，以成呼吸，即臟腑亦無不受其灌溉之功，人以水穀為本，豈不然哉。
陽氣發泄民病溫者為溫病夾濕者為濕溫溫熱濕溫何者為分別何者為證據試詳其說
（改侄桂生稿）
凡人之病，有同類相應者，有似是實非者。今舉溫病與濕溫而言，溫即熱之漸，濕乃陰之類。由溫化熱，治之者自當以水制火。而濕生於脾，脾為陰土，溫而夾濕，固明明濕而熱，不若濕而寒者矣。然投以甘寒，甘即動濕。是必明乎溫乃陽氣發泄而成，一起即熱，或表裡有所縛，亦不過初起時凜凜微寒，一二日後便覺但熱，表裡一轍者是也。其煩也如天暑之極，而不可忍。其渴也，如天暑之極，飲涼輒盡。其神昏也，神亂語錯，或至狂越。其溲也赤而短，其便也結而硬其溏也迫而泄，其舌也絳而刺，其燥也焦而裂，其舌黑也干而枯，其脈也洪而大。迥不若濕病於多日之後，依然凜寒濕之郁遏，裡熱而表不甚熱。其煩也，悶甚而非熱甚，熱則傷津，亦必索飲，而中究多濕，每飲不過沾唇，濕性善凝，特喜熱飲以開凝結。其神昏也夢寐迷沉，其溲也赤而濁，其便也泄而不注，其秘也結而不燥，間亦有燥者，脾濕不能鼓舞運旋。其舌絳也只在邊尖，其燥也質多潤，其枯黑也底質多有白苔。或無底苔，舌必淡萎，甚至乾枯如鏡。其脈也數而細，或滑而混。蓋溫病自有灼爍傷陰，燎原莫撲之見端。夾濕自有郁阻氣機，瀰漫熏蒸之的據。執此而分溫病濕溫之名目，隨證立法，雖曰未中，亦不遠矣。
其二
（改門人過子春稿）
外感不外六淫，民病當分四氣，若不辨其源流，安能分其名目。如陽春發泄，民病多溫，是溫即熱之漸，熱即火之本，以寒治熱，千古常經。獨是火必為煩，而又有陰極發躁之類乎煩者，而煩不能憑。熱必致燥，而又有氤氳抑遏，津不上供之類乎燥者，而燥不足據。熱必逼亂神明，神識昏昧，而又有熏蒸矇蔽之昏昧，有類乎逼亂神明者，而昏昧不堪信。殊不知陰極之燥，必足冷戴陽。抑遏而津不上供之燥，必渴而不能飲，矇蔽之昏昧，必有一種迷沉之狀。惟是其煩也壯熱，其渴也能飲，苔黃或焦或紅，以致神昏發痙，其昏痙之至，皆如前狀，由漸而來，是非連翹犀角羚羊玄參菖蒲至寶之類不為功。或曰、溫熱之狀，固已知其大概矣。濕之與溫，本不相類，獨是化熱化火化燥之後，便與溫病無異，不有確證，何以診斷。曰、濕性蒸騰，多汗出而熱不解。濕每阻氣，煩則必兼胸悶噁心，熱耗清津，而脾胃仍苦濕漬，必渴而不能任飲，舌燥干黴，必飲仍喜暖，或不索飲。其神昏也，必類迷沉。夫以有汗不解辨其熱，以胸悶辨其煩，以不能飲辨其渴，以喜暖或不索飲辨其燥，以沉迷辨其昏亂，按此審察，又何慮臨症而眩惑哉。況乎同一齒垢也，溫邪之齒垢，自有唇朱舌絳便秘之相兼。濕溫之齒垢，絕無數症之畢現，雖有舌絳，而近根或兩邊必有一種垢滯之形，如坑砂之摼固牢結，習俗相沿，謂之掯苔。蓋一由水涸於火，火極而似水，一由濕裹其熱，熏蒸而濁結，濁結成瓣，齒亦垢矣。同一舌燥也，溫邪則欲求救於飲，濕溫則無藉乎飲。同一汗出也，溫邪則汗出而熱解，或汗出而大渴大熱，濕溫則汗出而熱蒸蒸。有一定之見象，自有一定之主名，有一定之主名，自有一定之治法耳。
按本篇掯當作摼，牢固之意。前原案中沿抄已久，悉仍其舊。補錄於此，以備參考。（文涵志）
痙論
（改門人包鏡澄稿）
痙者，強直反張之象也。內經云、諸痙項強，皆屬於濕，金匱曰、太陽病發熱無汗，反惡寒者，曰剛痙太陽病發熱汗出而不惡寒者，曰柔痙。此明言痙之初起，必由太陽而發。以太陽主一身之表，其脈起於目內眥，從頭下後項，連風府，行身之背，並循督脈而行，故痙之見證，必有頸項強急，口噤背反，其所病之位，皆經脈所過之處。剛痙無汗，以表實也，柔痙有汗，以表虛也，表實者邪不能出，表虛者邪即能入，此得之於外而有餘者也。又曰、太陽病發汗太多，因致痙。蓋太陽為腎之外府，若太陽之邪，過於發汗，以致津液外脫，則少陰水虧，木少敷和，遂燥而生風，風生則傷筋，筋失血養，而亦成痙，此戕伐於內而不足者也。又曰、風病下之則痙。蓋太陽之接壤，即是陽明，若太陽之邪，誤於攻下，以致陰亡陽亢，則陽明土燥，土失培化而變熱，熱盛則灼筋而亦成痙，此又涸竭其內而不足者也。既言風寒在表之有餘，復言汗下傷陰之不足，仲景於此，可謂反復推詳，補瀉之法，流露言外。然與內經皆屬於濕之旨意似相懸異，何歟吾見夫濕傷寒水，而痙起於濕寒，濕鬱生熱，風淫火熾，而痙起於濕熱，寒熱懸異，而其濕則一，非所謂皆屬者歟。夫至濕鬱生熱，火熾風淫，其脫液傷津，亦在所必至，則是內經不言燥而言濕，言濕而燥已囊括乎其中。若能推廣其義，則是產後之去血過多，孤陽無依，大傷衝任督奇經之脈，以致反張強直，口噤拳攣，小兒之體稟純陽，陰分未充，重感外邪，以成急慢驚風，噤口不語諸症，無不在範圍之內矣。
冬傷於寒春必病溫何以傷於寒者而病又何以冬所傷者而春必病
（評改門人江菊人稿）
冬令閉塞，其用為藏，春令宣發，其用為動。蓋傷於寒而不即病者，以其令閉塞，而彼亦閉塞於內。既傷於寒而春必病者，以其令宣發，而彼亦宣發於外。得之於寒而反病溫者，非寒極生熱之謂乎。且夫水之無聲，風蕩之鳴，五行之中，冬、寒水也，春、風木也，冬傷於寒，猶安然無事者，以陽氣未動耳。殆至春氣發越，陽氣微上而剛強，陰氣微下而柔弱，儼然有陽剛陰柔之氣象，而風得陽氣，發於外而蕩於中，昔之所傷於寒，皆為之吹噓而出，至此而所謂寒者，宜變而為溫矣。或有冬不藏精而病溫者。夫不藏精則腎氣內虧，一觸春令時氣，即易內染。凡春病溫者，謂由於少陰之伏寒可，謂冬傷寒水之藏，至春易染時氣，而不盡由於冬時之伏寒也亦可。彼拘於一說謂春之溫病，必由於冬之伏寒，因而執傷寒法以治之者，其失在於泥古。至葉香岩氏有病溫始於上焦之論，一以輕清辛涼，為治時感溫病之法。然伏氣之說，葉氏幼科要略亦常言之。陳平伯吳鞠通輩，立論專主時感，而於伏氣之理，泯然罔知，殆庸陋疏謬之甚者矣。
時邪便泄有熱泄有濕陷而泄有氣不化積滯而泄有熱結旁流而泄何以明辨各詳其說
（評改門人吳玉純稿）
傷寒下利為病深，溫邪下利為病淺。蓋傷寒寒傷於外，利則外者陷里，有結胸痞硬之變。溫邪熱蒸於內，不得外解，必從下泄，泄則熱有出路，而不能為大患。特是泄利之中，有但熱者，有熱而挾濕者，有熱而挾積者，有熱結而水旁流者，苟非辨之於先，何以當機立斷。大抵泄之由於熱者，必溏薄鮮黃，肛門灼熱，直注難忍，經所謂暴注下迫，皆屬於熱也。泄之由於濕陷者，則必渾濁如黑豆之汁，如醬之色，迥不若熱之出黃如糜也。其氣不化積者，則頻轉矢氣，或腹脹作痛，或欲解不爽，不似熱泄之暴下如注，濕泄之腸鳴賁響也。至熱結旁流而泄者，則純利稀水，並無糞雜，或兼熱熾，或兼拒按，更不似熱之稠黃，濕之黏膩，更不似氣不化積之欲解不暢也。其病之主於臟腑奈何。曰、熱泄屬肺，肺熱遺於大腸也。濕熱屬脾，脾濕下溜也。氣不化積，熱結旁流者，皆屬腸胃，腸胃之燥糞鬱塞，而邪熱膠固也。若夫邪入少陰而自利清水，色純青，咽乾口燥，胸滿心煩，咳嘔不眠諸症，義蘊精深，尚有未易縷析者。
吞酸一症河間持論為火景岳持論為寒孰是孰非各詳其說
（評門人吳玉純稿）
醫學代有名賢，而著述每相排訐，故諸論有似是而實非者，有似非而實是者。考吞酸一症，劉河間之言曰，酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自盛而為酸也。夫稼穡作甘，本屬於土，木反乘之，挾濁上升，遂衝於咽而為酸，以吞酸為肝病，河間之識，可謂卓卓千古矣。而必以火盛為訓，則以河間詳於論火，其見不無稍偏，宜景岳深以為非，必持東垣屬寒之論以相質耳。景岳之言曰，人之胃陽旺而健運如常，何酸之有，惟火力微則健運遲，必停積不行而為酸為腐。景岳宗尚東垣，以虛寒立說，其見誠有是無非也。而獨不及於肝者，毋亦過非河間，並其肝木自勝之說而棄之乎。夫人飲食入胃，清津上升，濁液下降，非有濕寒停聚，不能為吞也。然即濕寒停聚，而肝木不鬱於土中，不過涎沫上泛，沃出清水，不能為吞酸也。惟是脾胃之所惡者濕，病吞酸者，必先有濕濁停於胃中，遏抑肝木之性，而無以上達，則清津不升，清津不升，則濁液反從上逆，胃中之物，不從命陽之蒸變而化為精微，盡從肝木之鬱結，而釀成酸味，故河間肝木自盛之說，誠足垂法於後世，而景岳脾陽虛寒、積停氣悶之言，尤足以補河間之闕略，而發明東垣之奧義也。況乎肝性宜涼，河間寒瀉之治，例所當用。土旺而金生，金生而木有所制，不能乘土，則景岳溫脾運胃之治，理所應投讀薛立齋之言，而知夫內經以為火者，指其病形而言也。東垣以為胃寒者，指病本而言也。綜二子之說而互通之，知古人之論，要各有精意存乎其間，既不容妄指古人為非，亦不可阿諛古人為是，而不深求其所以是也。
陷胸瀉心二方合論
（評門人吳玉純稿）
結胸及痞二症，前賢以結胸為實，痞為虛，註釋分明，可無疑矣。而於義尚有未盡者，則以陷胸之方，峻於承氣，而方名瀉心，亦必別有取意，不可不深思而詳辨之也。考陷胸之症曰心下硬痛，曰從心下至少腹，硬滿而痛不可近，小結胸症曰正在心下，按之痛，痞則曰心下痞，曰心下痞硬。故究其地位，實在膈膜之中，察其病源，實系痰飲與熱互結不解。痰飲者，水類也，熱者，火象也，水之與火，相結於膈膜之中，其氣深，其道遠，其病根牢固。且痰飲之質牽膩異常，凡湯藥之輕者，非惟不能盪滌，且反與其質黏合為患。故大陷胸湯用承氣之硝黃，易枳樸以甘遂，峻烈猛厲，可以直搗水飲之巢而無抵拒。至小陷胸症其水飲之停結較輕，然水飲為熱所蒸，化而成痰。故用黃連為君，以治熱盛蒸濕之源，半夏消痰為臣，栝蔞導痰熱下行，為之佐使。若夫痞症，雖屬無形之氣，然亦必有或濕或熱。或濕熱二者交阻於膈中。故瀉心湯以芩連為主，心屬離火，瀉心者，瀉火之謂也。離卦中虛，外陽而內陰，火中有水，熱能蒸濕，且既在膈膜，固非芩連之苦寒而燥，不足以直達病所。其痰濕盛者，必佐姜半，陽氣虛者，主以附子，中氣弱者，助以參甘，方法可謂備矣。然則陷胸瀉心皆治膈病，而長沙不以治膈名者，何也。曰、膈內拒痛，客氣動膈，長沙亦已言之。只以膈膜之義，內難二經尚少發明，且膈者所以遮護心肺，不使濁氣上熏者也。今膈膜有病，而上焦空曠之區，悉為水飲痰熱之所佔踞，非急與掃蕩廓清，則君主宮城，岌岌乎有震動之險。譬如剿寇之道，必先除其暴，然後可以安其良也。推此而寒實結胸之用三物白散，藏結之不可治，按之自濡為氣痞，不在瀉心例者，均可條分縷晰。其外胸痹痞氣，宜用栝蔞薤白，濕溫胸痞，宜用杏樸橘半等，臨症分辨，均在讀書者之會通耳。
赤白痢腹痛後重在氣在血屬寒屬熱解
（評門人吳玉純稿）
痢之見證不一，有但赤者，有但白者，有赤白兼見者，而不外乎腹痛後重。其受病之始，必由於寒，當夏日酷暑熏蒸，貪涼食冷，寒氣入於腸胃，至秋陽氣內入，與之相爭，腹痛後重，氣之病也。由氣病而致血病，理之常也。寒則傷氣，熱則傷血，氣血俱傷，寒熱錯雜，則赤白互下。此折衷之論，亦模稜之論也。河間專主濕熱，丹溪以大小腸分主氣血。然濕之與熱，本是對舉，未可言熱而忘濕。且氣壯而傷於天者，鬱熱居多，氣弱而傷於人者，陰寒為甚。石頑張氏謂血色鮮紫者，信乎屬熱，若瘀晦稀淡，或如魚腦，如紫草汁，或如瑪瑙色者，為陽虛不能制陰。此外脈症之間，辨別多端未遑枚舉。誠因當世多以痢屬於熱，峻用苦寒，故不憚反覆詳論也。繼之曰，非溫理其氣，則血不清，理氣如爐冶分金，最為捷法。明乎氣為陽，血為陰，陽可以統陰，陰不可以兼陽，氣可以統血，血不可以包氣。故痢之始起，白多赤少，調氣為主，誤用血藥，必致引邪入於血分。其後赤多白少者，雖宜活血養血，仍宜兼理其氣，以和其血。此外噤口五色諸痢，及婦人妊娠下痢，皆當以調氣之法，操縱而進退之。惟實系氣壯而傷於天者，其熱毒直入營分，腸胃如焚，喻氏有大黃黃連甘草法，苦寒直清其陰，不可再用芳香之品，以動其火也學者誠能於氣血之孰輕孰重，寒熱之為真為假，詳晰而明辨之，不但可以治痢，其於諸病之治法，可一以貫之矣。
白喉養陰忌表論
（評門人吳玉純稿）
或問白喉一書，養陰忌表，專以大劑甘涼鎮潤，然則治喉之法，果盡於此，而從前表散之方，皆可廢棄乎。曰、治病之要，在乎辨症，辨症之道，求其精確。凡喉症之宜暫表者，必頭疼板痛，鼻塞流涕，音聲重濁，此為外寒包熱，實喉症之輕淺者，辛涼散之即愈。近人以其辛散有效，於喉症之重者，亦必用之，用而不效，以為辛涼尚輕，繼以辛溫，口耳相傳，並無他法。考之於古，無是理也。醫書之中，傷寒金匱，最為近古，其論咽痛，獨詳於少陰之經，以少陰之脈，上循喉嚨，為津液往還之道路也。首條症見胸滿心煩，用豬膚白蜜，清潤甘養之意，畢露於此。其但咽痛而無煩滿者，少陰之熱不盛，則甘草湯平調之。挾有外感不瘥者，加桔梗為桔梗湯。必不差而始加，其慎表之意若此也。其非少陰熾熱，而由寒熱雜沓為瘡者，方書所謂乳蛾之類，苦酒湯主之。其寒犯腎中之痛，則又有半夏散及湯之方。後賢詳其證狀，謂猝然而起，不紅不腫，但覺大痛異常，暴喑無音，脈多弦緊，或數疾無倫，此大寒犯腎也，用麻附細辛湯。然此症百不得一，姑備其法而已。惟是豬膚湯一方，實與白喉書中養陰清肺湯後先相望，誠以白喉一症，火熱自內而發，燔灼於少陰經中，少陽之風，亦因之而動，火乘風勢，風助火威，少陰天一之源，幾乎有涸絕之勢。求其屬以濟之，非壯水之主，不足以制陽光，養陰清肺者，求其屬以濟之也。是故其初起也，咽中乾澀，咽物窒礙而痛，心中煩熱，口鼻面上，皆覺烘熱，絕無表寒之症象。然病猶在少陰本經，火未得風，勢未熾也。至盛極而動少陽之風，則目眩昏花，胸脅不和。經絡焦灼，或作掣引之狀，而風與火相合而暴煽矣。煽及陽明，則蒸灼胃中之濁為腐，煽及肺金則熬煉陰中之液，盡化為痰。肺胃清曠之區，已成燎原之勢。肺敗而鼻塞音喑，喘逆痰升矣。胃敗而衄流臭腐，神明糊亂矣。病至此，雖有智者，不能與謀。曰、不然。白喉之重者，其初起往往骨節疼痛，大寒大熱，狀類傷寒，苟不挾外感，何以若是。曰、白喉之外感者，感冬春溫熱之邪，鬱伏少陰而成溫毒，非風寒也。即病起之時，或觸微邪，只足以鼓動少陽之風，少陽者，人身內生之風也，內風動而外風已不知何往，而少陰之火，乃因之愈熾矣。故傷寒之寒熱，必先悽清怯冷，肢節疲倦，由寒而生熱。白喉之寒熱，必先肢膚焦燥，肢節煩疼，熱極而生寒。曰、熱極生寒，經訓有之，然其理尚惝恍而無憑也。曰、陰陽之亢戰，觀於天地之風雷而知之矣。譬如盛夏之令，炎熇燔熱，鬱蒸不解，而後日月為之晦冥，萬竅為之怒號，雷電為之大作。人身亦猶是也，陽亢之極，一線之陰氣，欲承而不得承，乃作寒熱交戰之象。安得與傷寒之寒熱相提並論乎。然則喉痹纏喉二症，果有異於此乎。曰、喉痹紅腫為實火，厥陰之火也。纏喉腫閉為痰火，陽明之火也。白喉色帶淡白，初起不甚腫痛為虛火，少陰之火也。本書中猛將之類，神仙活命湯方，即可治厥陰陽明之火。此外又有爛喉丹痧一症，其痧未透時，必須表散，本書除瘟化毒湯中有葛根薄荷，大可勝任。蓋少陰伏邪，達於少陽，必須歸於陽明，從肌肉而出，故傷寒論云，陽明者土也，萬物所歸。若與麻桂羌防等類，必至毒熱四竄，奔騰莫制。況葛根薄荷辛涼甘潤，與辛溫燥烈之品，自有分別。傷寒論少陰篇中，先豬膚而次桔梗，此書首生地而殿葛根，三方鼎峙，直追南陽心法，未可僅以乩讖之語觀之也。苟凡有醫書，皆能如是之規繩劃一，禁忌分明，庶幾一病有一定之方，而無雜藥妄投之慮矣。
條分縷析，推闡靡遺，是熟精南陽書而神於變化者，不獨為白喉一症作功臣也。玉機微義論喉痹謂、一言可了者火是也。又謂、君火者猶人火也，相火者猶龍火也，人火焚木其勢緩，龍火焚木其勢速。其急於治火，同也。
跋
醫之有案，昉於史傳，附載於諸子百家，所以紀治驗、彰學術也。降及近世，乃多專刻，若喻氏嘉言、徐氏洄溪、王氏孟英等，皆扼其要略，作為論斷。至以完全方案刊行者，惟葉氏臨證指南。夫葉氏天姿明敏，見解超脫，治案頗多可採，然膚淺通套，實開後世庸流簡便之門，耳食之士，奉為掌中珠、枕中秘，晚近葉派之稱，譭譽蓋參半焉。先生於是書嘗三購而三焚之，其高尚之志趨，即此可見一斑。然則醫案之刻，非先生志也。曰、不然。先生以畢世精神，消耗於診治之事，常思老而退休，本生平之閱歷，專心著述。天不假年，未遂厥志，著作闕如。行道而未暇明道，誠憾事也。然先生之診病也，必先澄心凝慮，而後下筆立案，故本經論以抒心得，隱微曲折之處，實足發前人所未及發，言眾人之不能言，論證既精，處方更確，議病議藥，一以貫之，行道在是，明道在是，斷非抄襲敷衍陳陳相因之方案所可比擬，詎能任其湮沒而不傳哉。涵負笈先生門，尚在錫邑，兩閱寒暑，親炙無多，存有方案論說若干卷。後邵正蒙君從遊滬上，抄得巨冊攜歸示涵，讀之狂喜雀躍，以為可法傳之稿，具在於是。茫茫數載，正蒙君已仙化，稿交郭級嶔君珍藏什襲。丙辰秋，涵與郭君謀公諸世，郭君欣然出稿，爰重行檢閱，分類排比，兩載告成，付之剞劂，其中缺點，尚祈諸同學有道者匡正焉。民國七年戊午秋受業吳文涵敬識戊午長夏，張氏醫案排印將蕆事，追維鈔輯之始及其成功，而不禁有餘慨焉。泰幼侍先君讀，先君嘗與人談醫，亟稱聿青先生審病之精、處方之當不置，以吾鄉就診先生，獲睹其方案也。歲甲午，先君棄養，遺命從子安家叔習醫，居常欲搜求張氏案而不得。既而同里邵先生正蒙受業張氏門下，曾致書同門，徵集方案謀彙刊，蒐羅特廣。詎丙午春邵公謝世，事遂寢，稿本托泰收藏。葉先生立庵儒而好醫，下榻邵氏，嘗手錄此稿，謂泰宜相機刊印。塵事牽迫，未有寧晷。越十年丙辰，赴常熟晤吳先生玉純談刊案事。乃云與邵公有宿約，時謀付刊，乏同志贊助耳。泰聞言欣然，慫湧即出原稿，由吳先生詳加編次，泰任謄正之責。恐藏稿尚非全豹，郵函四達，借閱增補，冀成完璧，應之者有包君鏡澄、張君紹曾。泰與吳先生郵筒往還越兩載，始告厥成。今春復由吳先生付印出版，一切手續，獨任其難，熱忱毅力，洵為當今希有。顧溯編鈔至今閱十餘年，商印成書又三四年，其遲遲也如是，因慨天下事之類此者不少矣。至是編之手眼高妙，蹊徑獨開傳序已詳言之，茲不贅。
後學江陰郭匯泰謹跋