卷之五
溫病風溫痙濕暍
溫病風溫痓濕暍諸證。邪氣皆由營衛而入。故仲景皆稱太陽病。所以附於太陽之末。
溫病風溫證治第七
太陽病。發熱而渴。不惡寒者為溫病。
太陽病者。即首篇所謂頭項強痛等證也。因邪由營衛而入。其見證屬太陽。故稱太陽病。然邪在太陽。初見表證。雖發熱而不渴。然發熱亦必惡寒。至邪傳陽明而太陽證罷。則發熱汗出而不惡寒矣。及至邪入陽明之裡。胃腑熱燥。方有渴欲飲水之證。乃中風傷寒之常經也。此則既有太陽見證。則為邪在太陽而非陽明矣。以發熱而即有渴證。又不惡寒。是以謂之溫病也。溫者。天時溫暖之邪氣也。在冬則有寒邪。而四時皆有非時之寒氣。感之皆為傷寒。在春則有風邪。而四時皆有不時之風邪。感之皆為中風。春暖之後。夏至以前。天氣已熱。未至酷暑。其溫暖鬱蒸之氣。感之即為溫病。是為春溫。其冬令有非時之暖。感之則為冬溫。至秋肅之時。自應涼風薦爽。若遇不時之熱氣鬱蒸。感之即為秋溫。惟發於春盡夏初者。乃為適當其令之邪氣。故內經生氣通天論及陰陽應象論。皆曰冬傷於寒。春必溫病。經文之以冬傷於寒而曰春必溫病者。蓋借天地四時。以喻人身之陰陽臟腑。天人一致之理也。非謂冬月為寒邪所傷。至春而後為溫病也。冬傷於寒之旨。見暍症首條。此不多贅。但此條乃溫病發源之首。所以正名定分。言溫病之初感。其見證如此。與中風傷寒之首節無異。而未暇立治法也。然其治法終莫之見。豈當年立法時。竟忘之而未有邪。抑歷年久遠。散失遺亡而為脫簡邪。吾恐忘亦未必竟忘。失也未必盡失。又恐叔和編次之時。紛雜於六經證治之中而不能辨也。但不知仲景當時作何次序。想漢末至西晉。相去未古。豈遂至遺亡散失邪。大都為王氏所亂。其所編之書。既行於世。則仲景舊本。皆廢棄而無存矣。二千年來。雖名賢繼出。俱無從考正。致後人有仲景長於治傷寒。不長於治溫之說。嗚呼。仲景醫聖。其才力豈遂盡於此邪。今以理揆之。就此一節。仲景之意。蓋謂邪在太陽。以渴而不惡寒者為溫病。則其所以別於中風傷寒者固在於此。而其所著意處。亦在於渴而不惡寒矣。夫渴為溫邪所致。而其不惡寒見症。既非陽明。亦是溫熱之邪所致。所以謂之溫病也。然溫邪既有頭項強痛之太陽表症。理宜解表。而又有發熱而渴。不惡寒等溫熱之見證。則又當以清解熱邪為治矣。所以麻黃桂枝。皆辛溫之藥。而麻黃湯但能汗泄其傷寒之陰邪。而不能治溫。桂枝但能解散中風之陽邪。而亦不能治溫。非唯不能治溫。其溫熱之性。反足以助邪。故其見證之初。以大青龍湯之涼解。為治溫之首劑。而作一大柱石也。然無汗者宜之耳。其有發熱而渴。不惡寒而汗自出者。不宜更汗。則有桂枝二越婢一湯之法也。其無表證。但熱渴而不惡寒者。為已入陽明。又有白虎湯可用也。至於誤汗誤下等變。又有中風傷寒篇內之誤汗誤吐誤下之法。可推而變通也。若見邪歸陽明之實熱症現。則為熱邪入腑。自有舌苔黃黑。燥裂芒刺。譫語神昏。狂亂諸證之可驗。則陽明篇中之承氣湯證也。倘有傳陰變逆之陰寒證現。則三陰篇中之諸溫經法可擬也。其所以但有首條。而無逐條分治之法者。蓋因其所感之邪各異。以六氣之偏勝不同。故其初證各自不同。其治法亦不同也。若其變症。與夫誤治傳經入陰之證。則其經絡臟腑。寒熱虛實。與中風傷寒無異。可彷彿求治。世人不知其故。以為仲景溫病之法。止留此二則。而無下文治例。盡嘆為遺失之餘。惜哉。
若發汗已。身灼熱者。名曰風溫。風溫為病。脈陰陽俱浮。自汗出。身重多眠。睡息必鼾。語言難出。若被下者。小便不利。直視失溲。若被火者。微發黃色。劇則如驚癇。時瘛瘲。若火熏之。一逆尚引日。再逆促命期。
言既有太陽見證而已發其汗。汗後則風寒當解散矣。若發汗已而身猶如火之灼熱。尚不解者。非獨中風。亦非傷寒也。乃風邪溫氣並感之證。故名曰風溫。蓋風為春令之邪。溫則初夏之氣。乃春盡夏初。風邪未退。熱氣初來。以冬臟之寒水受傷。則寒水不能固養其真陽。失精泄汗。使藏陽敗泄。至春令而少陽肝膽。不能布其陽氣於皮膚。以致衛外之陽氣衰微。腠理不密。使風邪溫氣併入。而成風溫病也。故曰冬傷於寒。春必溫病。然風溫之為病也。其脈與風寒各異。傷寒則寒傷營分。寒邪深入。故脈陰陽俱緊。中風則風邪傷衛。邪氣但傷陽氣。故脈陽浮而陰弱。風溫之脈。則風邪傷衛氣。而陽脈浮。溫熱之邪傷陰分而陰脈亦浮也。所謂脈之陰陽者。如辨脈篇所謂寸口脈陰陽俱緊之陰陽。是以浮候為陽。沉候為陰。此所謂陰陽脈俱浮。則以寸口為陽。尺中為陰。即關前為陽。關後為陰之法也。陽脈浮。則風邪傷衛。毛孔不閉。故汗自出。即上篇陽浮熱自發。陰弱汗自出之義也。陰脈浮。則熱傷陰分。溫邪熏灼。鬱冒神昏。故身重多眠。而昏睡中之鼻息。必齁鼾也。其語言難出者。非舌強失音喑啞之病。乃神昏不語也。若此者。自汗既不宜於麻黃之更發其汗。亦不宜於桂枝之溫解斂汗。當以涼解之法治之。若桂枝二越婢一之類可擬也。風溫之邪在經。則里邪未實。自不宜於攻下。若被下者。必裡虛邪陷。使太陽之溫邪。內入太陽之腑。熱犯膀胱。致熱邪癃閉而小便不利也。直視失溲者。足太陽膀胱絕也。始則熱邪癃閉而不利。終則膀胱氣絕而失溲。素問胗要經終論云。太陽之脈。其終也。戴眼反折。瘈瘲。其色白。汗乃出。出則死矣。且溫熱之邪。豈宜以火濟火。自不當以火劫汗。若被火者。火助風威。熱乘火勢。微者火熱內鬱而發黃。陽明篇所謂瘀熱在裡。必發黃也。其劇者。則心神昏亂而狂越。如驚駭癲癇之狀。太陰陽明論中。以陽明氣血盛。邪客之則熱。熱甚則惡火。前篇太陽傷寒。加溫針尚且必驚。況於溫病乎。溫病得火。內外充斥。浸淫於臟腑肌肉筋骨之間。所以時時瘈瘲也。瘈瘲者。筋骨瞤動。十指抽掣。臂胻堅勁。轉側而不自知也。若用火熏劫汗之法。是不循法度。不知避忌。謂之逆治。一逆治之。即不可救。然猶能遷延時日。若再逆之。是促其絕命之期矣。溫邪中人。火逆之害如此。以此推之。辛溫之治。亦所當審矣。
形作傷寒。其脈不弦緊而弱。弱者必渴。被火者必譫語。弱者發熱。脈浮解之。當汗出愈。
此溫病之似傷寒者也。形作傷寒者。謂其形象有似乎傷寒。亦有頭項強痛。發熱體痛。惡寒無汗之證。而實非傷寒也。因其脈不似傷寒之弦緊而反弱。弱者。細軟無力之謂也。如今之發斑者。每見輕軟細數無倫之脈。而其實則口燥舌焦。齒垢目赤。發熱譫語。乃脈不應證之病也。故弱者必渴。以脈雖似弱。而邪熱則盛於裡。故胃熱而渴也。以邪熱熾盛之證。又形似傷寒之無汗。故誤用火劫取汗之法。必至溫邪得火。邪熱愈熾。胃熱神昏而語言不倫。遂成至劇難治之病矣。若前所謂其脈不弦緊而弱者。身發熱而又見浮脈。乃弱脈變為浮脈。為邪氣還表而復歸於太陽也。宜用解散之法。當汗出而愈矣。
病如桂枝證。頭不痛。項不強。寸脈微浮。胸中痞硬氣。上衝咽喉不得息者。此為胸有寒也。當吐之。宜瓜蒂散。
此溫病之似中風者也。解見痞症條下。
傷寒論無發癍說（附）
夫癍症為外感證中之最劇。其毒厲之氣。往往夭札人性命。而仲景傷寒論中。於六經之證治。則亹亹言之。諄諄詳盡。絕無一字論及癍症者。何也。其意蓋以中風傷寒。及溫病痙濕暍等症。皆人所自致。猶天地之氣。冬月溫暖。不能閉藏其來復之陽。少陽之生氣不布而疾疫饑荒。人身之腎。屬坎而為冬臟。真陽藏於兩腎寒水之中。若失精泄汗。寒水包藏之氣受傷。則藏陽敗泄。少陽之氣不能升發。而衛外之陽氣不密。風寒溫暑之邪。皆可乘虛而入。生氣通天論所謂順之則陽氣固。雖有賊邪。弗能害也。失之則衛氣解散。此謂自傷。氣之削也。又云。陽氣者。若天與日。失其所則折壽而不彰。是故。陽因而上。衛外者也。又云。陽者衛外而為固也。寒水傷則陽不固。陽不固則外氣入。故曰冬傷於寒。春必溫病。此皆外感之內因也。故有內因則病。無內因則邪氣不能入。故云雖有賊邪弗能害。仲景所以名之曰傷寒論。而不曰中風溫暑論也。叔和不達其旨。謬以冬傷於寒為傷寒。故有寒毒藏於肌膚之說。為千載之誤。至於疫病則不然。與傷寒大異。其有內因者固病。而無內因者亦病。何也。疫病之傳染。或一鄉之內。或一里之中。甚至連州跨郡。沿門闔境。濺染纏綿。老幼皆然。床連枕藉。煙火寂然。病氣盈室。親故不敢入其門。廝役不敢近其處。至於死喪相繼。腐殣載途。若此者。豈皆盡有內因。乘虛而入邪。皆因疫氣沾染所致耳。所謂疫者。乃天地鬱蒸之氣。如秋行夏令。冬行春令。春行初夏之令。全無閉藏清肅之氣。純是溫暖不正之邪。人在氣中。感觸而成瘟疫。一人始之。其毒厲之氣。從鼻息而入。其水土之邪。從食飲而入。病則脈頗相同。症頗相類。遂相傳染。蔓衍牽連。如水之洊至。如火之延燒。一時難止難滅。如天下之大工大役。無能免者。故謂之疫。其病狀雖有不齊。大概皆發癍疹。所以癍為時行疫氣之所致。非傷寒條例中病。故論中但有中風傷寒。溫暑痙濕暍之病。而無發癍一證也。然發癍時疫。以仲景之用心。豈竟棄置而弗論哉。夫仲景所撰。原云傷寒卒病論合十六卷。以理度之。必非漫然棄置。大約在卒病論六卷之中。其六卷既失。遂至遺亡而不得見耳。顧名思義。蓋以忽然得之。故曰卒病。時疫乃厲氣所染。非積漸所致。豈非卒病乎。後人以卒病疑為雜病者。大謬不然之論也。觀其附於傷寒論之後。必非雜病之緩而可待者。故知其為卒病無疑也。然而癍疹之發。皆因時行之一氣所使。非關人事。所以一人始之。則凡病者皆然。若無此氣。則雖有時行之他病。而絕無癍疹矣。朱奉議活人書第十三問云。夏月天氣大熱。玄府開。脈洪大。正宜發汗。但不可用麻黃桂枝熱性之藥。須於麻黃桂枝湯中。加石膏黃芩知母升麻。不加則轉助熱氣。便發癍黃。此論頗合大青龍之義。未為不可。其他謬說。及節庵陶華所云誤投熱藥。或當汗不汗。當下不下。汗下未解所致。皆不經之論也。夫癍黃皆時疫之氣。其發越之候。遲速不齊。有六七日而出者。有十日半月而出者。更有寒熱頭痛表證既解之後。重複發熱而出者。有始終不得出而死者。此等或可委之於用藥之誤。至有才見發熱。並未服藥。不二三日而斑點即見者。豈亦誤用麻黃桂枝辛熱之藥而然邪。亦有春秋並無天時之大熱。及隆冬盡遇嚴冽之寒天。而亦發者。豈亦夏月天氣大熱而然邪。若云玄府開。則已汗自出。脈洪大則已屬陽明。又非玄府緊閉。脈浮緊可汗之寒邪表症矣。而云正宜發汗。則仲景之法已亂。六經之序已淆。且不論傷寒中風溫暑。又不分寒熱虛實而概加諸藥。使後人顛倒錯亂。其可謂之活人書乎。全生集乎。總由卒病論六卷遺亡。無癍證之明文可徵耳。二書盛行於世。令人視桂枝麻黃兩湯為鴆毒。坐視人之夭枉而莫之敢用者。非此說入人之深。漸漬日久之害乎。
痓濕暍三證
王叔和云。傷寒所致太陽痓濕暍三種。宜應別論。以為與傷寒相似。故此見之。
痓濕暍三種。既非傷寒中風。自應別論。然仍屬太陽。當附於太陽篇後。但叔和發語即曰傷寒所致。此四字已欠明白。夫痓病本太陽經中風傷寒之變。或可云傷寒所致。若濕乃外感雨露地氣水濕之邪。雖非寒邪之可比。以氣屬寒濕之邪。猶可云傷寒所致。暍則為夏令暑邪之所感。即內經熱論篇所謂後夏至日者為病暑是也。豈可亦以為傷寒所致乎。然亦毋怪其有是說也。叔和若明內經冬傷於寒之旨。而曰傷寒所致則可。若不明內經冬傷於寒之義。但以仲景論中寒傷營之傷寒二字。指曰傷寒所致則不可。何也。仲景之所謂傷寒。以風寒暑濕之外邪所傷。故曰傷寒。內經之冬傷於寒則不然。蓋以天地四時之冬令。比人身之腎為冬臟。奈何不解經旨。妄以內經冬傷於寒句。竟作傷寒二字解之。不知內經之冬傷於寒。寒乃北方坎水。玄冥司藏之正氣。為三冬伏蟄閉藏陽氣之胞胎。必閉之堅固。藏之縝密。待陽氣完足。至春而透地。出自東震而為長子。雷出地奮。布其少陽之生氣。而後發生萬物。故冬藏之氣。在易則為潛龍勿用。而為龍蛇之蟄。在詩則塞向墐戶。婦子入室之時。在禮則曰天地不通。閉塞而成冬。土事毋作。慎毋發蓋。以固而閉。地氣沮泄。是謂發天地之房。諸蟄皆死。民必疾疫。在天地則為三冬。乃一陽初復之候。在人則為兩腎。兩腎者。人身之冬臟。兩腎之中。為真陽伏蟄閉藏之處。所以冬令之寒水受傷。藏陽不密。不惟水不能生木。而使春令少陽之生氣衰微。人身之真陽損泄。則透發三焦之少陽不布。致衛外之陽氣不密。腠理疏張。不能捍禦外邪。所以冬令之寒邪入之。則為傷寒。春令之風邪中之。則為中風。春盡氣暖之時。溫邪襲之而為溫病。春夏之交。風邪溫氣並至。感之而為風溫。至盛暑流行。夏令暑熱之邪犯之。則為暑病。霧露雨水。地氣汗液之邪著之。即為濕病。故素問陰陽應象論云。冬傷於寒。春必溫病。春傷於風。夏生飧泄。夏傷於暑。秋必痎瘧。秋傷於濕。冬生咳嗽。蓋四時五行之氣。遞相生旺。則邪不能犯。若一氣受傷而無生息之功。則後令氣衰而必病矣。義詳陰陽應象論注中。此不具載。然陰陽應象論中。但有春溫而無夏暑。故又於熱論篇尾補出雲。凡病傷寒而成溫者。先夏至日者為病溫。後夏至日者為病暑。即此觀之。後人之以冬傷於寒句。誤認為傷寒者。皆惑於凡病傷寒而成溫之一語也。豈知上古立言者。已於前卷生氣通天論及陰陽應象論中。先疏明其義矣。至熱論篇中。但約而言之。故略而不詳也。不意後人不理前說。但認定此句。擬議揣度。勉強立言。以致失其真旨。且又於病字上著疑。不知傷寒固當稱病。而冬傷於寒。尤為病之內因。乃病之根柢也。總之根氣一傷。凡遇外邪皆可成病。但隨其時令之或風或寒或溫或暑或濕耳。非預有蘊蓄之邪。待時而變也。蓋因根本先虛。猶開門揖盜。凡盜皆可入。更無他說也。迨仲景氏出。而盡推風寒溫暑之證。羅列其正病變病之條。精處其立法立方之治。而總名之曰傷寒論。然但名之曰傷寒論。而不曰中風溫暑論者。蓋以風寒溫暑濕邪。皆時令之客氣。外入之邪耳。唯經文冬傷於寒。為四氣之一。乃人身本元受病之根源。一氣受傷。便為風寒溫暑之內因。故以為名。觀長沙命名之意。則經旨已自躍然顯露矣。所以其自序云。撰用素問九卷。良不誣也。然傷寒論中並無一字涉及內經者。亦並無即病與不即病之說。乃叔和見不及此。妄作傷寒序例。偏引冬傷於寒。春必溫病二句。以為立說之張本。究不能解其所以然之故。而謂傷於四時之氣。皆能為病。以傷寒為毒者。以其最成殺厲之氣也。中而即病者。名曰傷寒。又不能解所以春必病溫之故。見熱論有先夏至日者為病溫。後夏至日者為病暑。即更造為一說。云不即病者。寒毒藏於肌膚。至春變為溫病。至夏變為暑病。殊不知玉機真藏論云。風寒之客於人。使人毫毛畢直。皮膚閉而為熱。當是之時。可汗而發也。風寒之中人。如此之速。豈有寒毒而能安然久處於肌膚之中。半年三月。自冬徂春。而始變溫。自冬至夏。方變暑病者乎。此說一行。以後諸賢。無有不受其牢籠墮其陷阱。致始終不能自振。如唐王太僕之經注。即以叔和此說。一字不改。引為陰陽應象論中冬傷於寒之註腳。又以暑病認為熱病。更添蛇足而謂之晚發。遂使天下後世。皆靡然從之。以為經義本然如此。毫不察其出自叔和之謬。至於傳習既久。漸漬日深。渾然不見真偽之跡。蔓衍相延。馴至無書不有。無論不然。即後之著作家繼踵而出。鮮有不蹈其轍而躡其跡者。更後之學者。又見前輩皆宗之。雖或有才智過人者。亦不敢輕議是非。皆死守於範圍之中。受其束縛。無敢少逾其軌度。諸賢之中。雖以王安道之智。而溯洄集中。亦以即病不即病之說。不厭不倦。亹亹言之。此無他。亦以未明內經四氣之旨耳。所以集中有四氣所傷論一篇。千言萬語。始終不得其義。宛如蠅入紙窗。非不努力嚮明飛撲。無奈尚隔一層。且又不知退尋別路。故亦死墮叔和彀中。而莫之知也。當時叔和立說之時。設有問奇之士。試問其冬傷於寒之寒毒。既可藏於肌膚。其春風夏暑秋濕之傷。當又藏於何地。而既傷之後。皆必遙隔一令然後發病耶。側聆其訓。必議論一新。有大可聽者矣。又云欲候知四時正氣為病。及時行疫氣之法。皆當按鬥歷占之。豈知四時太過不及之乖氣。方能中人為病。既云正氣。豈反為病耶。況其占候之法。舍卻內經六元正紀五常政大論。以及六微旨與至真要諸篇之陰陽至理。其六氣司天在泉歲運之太過不及。與間氣客氣之勝復變遷。以察天地四時之陰晴旱潦。寒熱燥濕不齊之應。而全憑歷日一本。以二十四氣之寒暖占之。真不學無術。昧於陰陽甚矣。且一篇之中。又錄內經熱論一段。擅自增改。殊失尊經之義。又云更感異氣。變為他病。當依舊壞證例而治之。不識其意中於傷寒論中。以何者為壞證。其例又在何處。治之之法又在何所。此等語氣。真是不知者之妄談耳。至於陽盛陰虛。如何汗之則死。下之則愈。陽虛陰盛。若何汗之則愈。下之則死。並不闡明其義。徒足惑亂人意。況桂枝下咽。陽盛者因何而斃。承氣入胃。陰盛者何故以亡。神丹是何藥物。因何不可誤發。甘遂不同他藥。因何獨稱妄攻。背謬不堪。鄙俚難讀。嗚呼。仲景之徒。果如是乎。
痓病證治第八
太陽病。發熱脈沉而細者。名曰痓。
謂之太陽病者。以邪由營衛而入。營衛皆太陽所屬。所見皆太陽經表證故也。然但曰發熱。而不敘諸證者。以總見於下文故也。邪在太陽。若中風之脈。則當浮緩。傷寒之脈。則當浮緊。此則同是太陽發熱之表症。而其脈與中風傷寒特異。反見沉細者。因邪不獨在太陽之表也。大凡沉則在裡。沉則為寒。細則為虛。細則為寒。脈沉而細。當為寒邪在裡矣。而外猶發熱。邪氣尚在太陽之表。則表裡皆有風寒邪氣。浸淫於皮膚筋骨臟腑經絡之間。非若中風傷寒之邪。先表后里。以次傳變之可比。乃邪之甚而病之至者。故謂之痓。乃難治危惡之證也。所以金匱此條之下。有為難治三字也。
病身熱足寒。頸項強急。惡寒。時頭熱面赤。目脈赤。獨頭面搖。卒口噤。背反張者。痓病也。
上文有脈無證。此條有證無脈。合而觀之。痓病之脈證備矣。靈樞經脈篇云。足太陽之脈。起於目內眥。上額交巔。從巔入絡腦。還出別下項。循肩膊而挾脊。抵腰中。入循膂。絡腎屬膀胱。其支者從腰中。下挾脊貫臀。循髀外。下合膕中貫踹內。出外踝之後。循京骨。至小趾外側。是動則病沖。頭目似脫。項如拔。脊痛。腰似折。髀不可以曲。膕如結。踹如裂。是為踝厥。是主筋所生病者。此太陽經脈絡行度。及發病之見症也。此所謂身熱者。風寒在表也。足寒者。陰邪在下也。頸項強急。背反張者。太陽之經脈四行。自巔下項。挾背脊而行於兩旁。寒邪在經。諸寒收引。其性勁急。邪發則筋脈抽掣。故頸項強急。背如角弓之反張。所謂筋所生病也。惡寒者。寒邪在表。則當惡寒。在下焦。而陽氣虛衰。亦所當惡也。時頭熱面赤目脈赤者。頭為諸陽之會。陽邪獨盛於上。所以足寒於下也。時者。時或熱炎於上而作止有時也。頭面為諸陽之所聚。乃元首也。不宜動搖。因風火扇動於上。故獨頭面動搖。卒然口噤而不言也。王太僕謂腎與胞脈內絕。則不能言。以胞脈繫於腎。腎脈上貫肝膈入肺中。循喉嚨。挾舌本。內氣阻絕。故不能言也。
太陽病。發熱無汗。反惡寒者。名曰剛痓。
太陽病。發熱汗出。不惡寒者。名曰柔痓。
上文但舉痓病之脈症。猶未分別其受病之源頭。以正其名而核其實也。此篇仲景雖無治法。然既有定名。自當循源溯流。因證施治也。夫痓病雖為中風傷寒之變體。然終不離乎中風傷寒之見證。故仍以風寒之見證分剛柔也。謂之剛者。寒本陰邪。以寒邪收引勁急。故頸項強急背反張也。謂之柔者。風本陽邪。以風邪性緩。雖頸項亦強。而筋骨稍覺弛軟。汗出不惡汗。則異於剛痓也。然六經論中。以發熱無汗為傷寒。發熱汗出為中風。此麻黃桂枝之定法也。而此篇以發熱無汗為剛痓。發熱汗出為柔痓何也。其痓病之異於中風傷寒者。在反惡寒與不惡寒之兩句耳。蓋中風傷寒。邪皆在表。無有不惡風惡寒者。如太陽上篇云。太陽病。發熱汗出惡風脈緩者。名為中風。此中風而惡風也。又曰太陽中風。陽浮而陰弱。陽浮者熱自發。陰弱者汗自出。嗇嗇惡寒。淅淅惡風。此中風而惡寒。亦惡風也。太陽中篇云。太陽病。或已發熱。或未發熱。必惡寒體痛。此傷寒而惡寒也。又云太陽病。頭痛發熱。身疼腰痛惡風無汗而喘者。此傷寒惡風也。此以發熱無汗之痓病。是傷寒之變也。發熱無汗。本應惡寒。而曰反惡寒。反者。不當惡之詞也。然而非也。以時頭熱面赤目脈皆赤之見證。似乎熱甚。而仍身熱足寒。頸項強急而惡寒。故曰反也。反者。甚之之詞。言寒邪太盛。因虛陽上走。而時常頭熱面赤目脈盡赤。究是表裡皆寒甚。故足寒頸項強急而惡寒。口噤而背如角弓之反張。寒邪已經在裡。而表猶惡寒。故曰反也。寒性勁急。故稱剛痓。其發熱汗出之痓病。乃中風之變也。亦本惡寒而曰不惡寒者。已屬陽明。然陽明無項強諸症。故仍在太陽而為痓病也。既不惡寒。則知陽邪已經自表達里。所以不惡寒。而但有頸項強急等症。較之剛痓稍緩。故稱柔痓耳。
太陽病。發汗太多。因致痓。
前所論痓病。皆中風傷寒深入之邪。浸淫於經絡臟腑筋骨肌肉之間。乃自然感受之證也。此因邪在太陽。本非痓病。因發汗太多。使衛陽敗泄。而真陽亡矣。亡陽則陰寒獨治。生氣通天論云。陽氣者。精則養神。柔則養筋。陽氣衰微。不能噓養其筋骨。故筋脈勁急而成痓。所以太陽篇云。太陽病。醫發汗。遂漏不止。四肢拘急。難以屈伸者。桂枝加附子湯主之。痓之見症。雖又甚焉。然亦理之相似者也。
辨誤 成注云。千金云。太陽中風。重感寒濕則變痓。太陽病。發熱無汗為表實。則不當惡寒。今反惡寒。則為太陽中風。重感於寒為痓病也。此說殊誤。發熱無汗為表實。是寒邪實於表。故皮膚閉而為熱。麻黃湯證也。正當惡寒。如何反云不當惡寒。此一誤也。仲景以發熱無汗惡寒為剛痓。是明言剛痓為傷寒之變症。當從麻黃湯一例求之。隨證增減可也。如頸項強急。口噤。背反張。皆麻黃症也。以頸屬陽明。故金匱云。太陽病。無汗而小便反少。氣上衝胸。口噤不得語。欲作剛痓。葛根湯主之。此即太陽陽明篇所謂太陽病。項背強。無汗惡風者。葛根湯主之之義也。設足寒時頭熱面赤等症。皆寒邪太盛。虛陽上泛之症。麻黃附子細辛湯亦可用也。以此義推之。純是寒邪。並無太陽中風。又重感於寒之說。此再誤也。又以發熱汗出不惡寒為柔痓。此又明言柔痓為中風之變症。其症當從桂枝湯例中求之。隨症加減可也。如發熱汗出。桂枝症也。以不惡寒已屬陽明。故金匱云。太陽病。其證備。身體強。然。脈反沉遲。此為痓。栝蔞桂枝湯主之。此即陽明篇中所謂太陽病。項背強。反汗出惡風者。桂枝加葛根湯主之之義也。至於金匱所謂痓為病。胸滿口噤。臥不著席。腳攣急。必齘齒。可與承氣湯者。乃已入陽明之治也。傷寒論中。立法雖嚴。而理無不貫。但於六經條例中。分明其經絡條貫。別識其表裡陰陽。則其證其治。進退出入。無往而非可由之路矣。易大傳所謂往來不窮謂之通。仲景之學。其斯之謂歟。
濕病證治第九
太陽病。關節疼痛而煩。脈沉而細者。此名濕痹之候。其人小便不利。大便反快。但當利其小便。
夫濕者。六氣之一也。然一氣之中。猶有別焉。霧露之氣。為升於地之輕清而上騰者。故為濕中之清。傷人皆中於上。雨雪泥水之濕。為著於地之重濁而在下者。為濕中之濁。傷人皆中於下。經云。清邪中上。濁邪中下。所以金匱要略云。濕傷於下。霧傷於上。霧傷皮腠。濕流關節也。亦稱太陽病者。以風寒暑濕之邪。皆由衛氣不密。其氣得從皮毛而入。以營衛皆屬太陽故也。關節。筋骨肢節之間也。凡濕邪中人。必流注於肢節而煩疼腫痛。故素問陰陽應象論。所謂地之濕氣。感則害人皮肉筋骨者是也。以雨露水濕之氣。因衛陽不能外固。由太陽而流入於關節筋骨之間。致肢節疼痛而煩擾不寧。其脈沉而細者。此名濕痹。然何以辨之。譬之寒傷營證。雖亦身疼腰痛。骨節疼痛。而其脈則浮緊。痓病之脈沉細。而症則發熱頸項強急。口噤反張。濕病脈亦沉細而骨節煩疼。症異則脈同。症同則脈異。所以為不同也。沉細者。寒濕流於皮肉筋脈之間。血凝氣滯。營衛不快於流行。故脈細而疼痛也。濕痹之候。寒濕內淫。則三焦不能施化。氣化不得流行。其人小便不利。是以水穀不能泌別。濕氣流溢於大腸。故大便不得燥結而反快也。若此者。不必以燥濕為治。其濕氣淫溢。非燥濕之所能勝。故但當利其小便。因燥濕之所去者少。滲利之所去者多。故小便利。則水穀分而濕淫去矣。此條蓋論雨雪泥水地氣之濕。乃濕中之濁者。故曰但當利其小便。若霧露之清邪。即當以微似汗解之矣。然利小便句。當審察其脈證機宜。未可泛然以淡滲為治也。脈既沉細。關節已疼。而小便不利。則陰寒可知。自當以寒濕為治。責之下焦無火。膀胱之氣化不行。則五苓散。及甘草附子湯之類。當意在言表。
濕家之為病。一身盡疼。發熱。身色如似熏黃。
此亦論兩水地氣之濕也。一身盡疼。即前濕流關節之義。前云脈沉而細。明是寒濕之邪。此雖無脈象。而云發熱。則邪猶在經。身色如熏黃。是濕已入里。脾受濕傷。而中央土色已現於外。濕邪充塞浸灌於表裡肌肉肢節之間。所以一身盡疼而身色如熏黃也。熏黃者。如煙燻之狀。黃中帶黑而不明潤也。蓋黃家有陰陽之別。陽黃明潤。陰黃則黑暗而無光澤。素問五臟生成篇云。黃如蟹腹者生。黃如枳實者死。如陽明篇傷寒發黃。身如橘子色者。而用茵陳蒿湯下之。及身黃髮熱而以梔子柏皮湯。以至麻黃連軺赤小豆湯者。皆以瘀熱在裡。小便不利。濕熱停蓄所致。悉屬陽黃。此證一身盡疼。已屬寒濕之邪。流於關節而身色如似熏黃。即陰黃之屬也。外雖發熱。尚為太陽在表之邪。其發現之色。則由內達外。既如煙燻。或當於寒濕中求之。未可知也。但必詳審其脈證而施治耳。仲景所以不立治法者。蓋欲人於陰陽寒熱中求之耳。未有一定可擬之法也。設一立治法。即膠於一偏。恐後人執著其說而不能圓通變化耳。
濕家病。身上疼痛。發熱面黃而喘。頭痛鼻塞而煩。其脈大。自能飲食。腹中和。無病。病在頭中寒濕。故鼻塞內藥鼻中則愈。
成注每不能闡發仲景深義。遂為後世所譏。惟此條註釋。頗得原文精義。但尚嫌其語焉不詳。多所缺失。今即因其意而申之云。此蓋言霧露所感之濕。所謂清邪中上者是也。既稱濕家而不云關節疼痛。又不言一身盡疼痛。更不言骨節煩疼掣痛。但曰身上疼痛。身上者。身之上也。邪在上焦。是濕未流於關節。而外客於身上之肌表也。不云發熱身似熏黃。但曰發熱面黃而喘。是濕未入里而色但現於頭面也。喘者。肺主皮毛。開竅於鼻。濕襲皮毛。內壅肺氣。所以鼻塞而喘。非胸腹脹滿而喘也。若寒濕在裡。則屬陰邪。無頭痛發熱之見症。脈當沉細。此則發熱頭痛。鼻塞而煩。是邪氣但在上焦。毫不犯里。故其脈大而自能飲食。腹中和而身軀臟腑無病也。其病但因頭中寒濕故鼻塞也。病淺不必探求。毋庸製劑。但當以辛香開發之藥。納之鼻中。以宣泄頭中之寒濕則愈。朱奉議及王氏準繩。俱用瓜蒂散。
濕家。其人但頭汗出。背強。欲得被覆向火。若下之早。則噦胸滿小便不利。舌上如苔者。以丹田有熱。胸中有寒。渴欲得水而不能飲。則口燥煩也。
此言霧露寒濕之邪中人也。太陽之經脈。挾背脊而行於兩旁。寒濕中之。故背強。寒邪在表。所以欲得被覆而向火也。寒濕之邪。留著於太陽之經。陽氣不得流行。以頭為諸陽之會。諸陰絡不能至頭。皆劑頸而還。陽氣不行。獨聚於頭。故其人但頭汗出。所謂清邪中上也。當表邪未解之時。若早下之。則寒濕之邪。乘下後之虛。內陷入胃。胃氣傷敗而噦。噦者。俗所謂冷呃是也。噦而胸滿。小便不利者。寒濕在中。胃氣不行。三焦不運。上焦之氣不降。則濁氣鬱塞而胸滿。下焦之清陽不升。則氣化不行而小便不利也。舌上如苔者。若熱邪入胃。則舌上或黃或黑。或芒刺。或乾硬。或燥裂。皆苔也。此云如苔乃濕滑而色白似苔非苔也。然何以致此。因寒濕之邪。陷入於裡而在胸膈。命門之真陽。不得上升而在下焦。上下不通。故曰丹田有熱。胸中有寒。下焦之真火。既不得上達。即所謂清陽不升。是下焦無蒸騰之用。氣液不得上騰而為涕唾。故渴。又以寒濕在胸。道路阻絕。故雖欲得水而不能飲。則口燥而煩渴也。仲景雖不立治法。然以理推之。邪在太陽之表。則當汗解。頭汗既出。不當用麻黃。胸中之寒邪當去。下焦之氣化當行。於法當溫。則下文之桂枝附子湯。甘草附子湯。即其治也。前人擬陷胸湯。恐非其治。即五苓散理中湯。雖近於理。猶未盡善。何也。以但能溫中而不能解外。故必以用桂枝者為妥也。濕家下之。額上汗出。微喘。小便利者死。若下利不止者亦死。
治濕但有汗法。及利小便法而無下法。上文因寒邪在表。下早即有噦而胸滿。小便不利之變。然為寒濕所中。陽氣已傷而誤下之。必致亡陽變逆而死矣。夫濕邪在表。本宜於汗。若誤下之。致虛陽欲亡而上奔。額上汗出而喘。乃孤陽絕於上也。濕邪在裡。唯恐其小便不利。下後而小便反利。及下利不止者。腎主二陰之竅而不攝。是真陽脫於下也。上絕下脫。故皆為死證也。
病者一身盡疼。發熱。日晡所劇者。此名風濕。此病傷於汗出當風。或久傷取冷所致也。
一身盡疼者。濕流關節也。發熱者。風邪在表也。日晡所。陽明氣旺之時也。風為陽邪。濕為淫氣。風濕之邪。留著於肌肉關節之間。陰陽應象論所謂濕傷肉者是也。以陽明專主肌肉。故至陽明氣旺之時而劇也。風濕兩傷。故曰此名風濕。然此病因何得之。皆傷於汗出當風故也。蓋汗欲出則陽氣已動。腠理已開。陰液已出矣。汗出當風。則風乘腠理之開而入矣。風邪既入。汗不得出。以離經之汗液。既不得外出皮毛。又不能內返經絡。留於腠理肌肉之中而為濕矣。雖非泥水雨雪之濕。亦非霧露嵐瘴之比。乃人身汗液之濕也。濕雖不同。而其為病則大同小異。與他濕同然也。所以濕流於關節肌肉而身疼。風入皮膚腠理而發熱也。其或暑汗當出之時。久傷於取冷太過。使欲出之汗。不得外泄。留著於肌肉腠理之所致。與汗出當風。無以異也。此處雖無治法。然仲景於金匱要略此文之下。即有麻黃杏仁薏苡甘草湯。溫服取汗之法。即其治也。
問曰。風濕相搏。一身盡疼痛。法當汗出而解。值天陰雨不止。醫云。此可發汗。汗之不愈者。何也。答曰。發其汗。汗大出者。但風氣去。濕氣在。是故不愈也。若治風濕者。發其汗。但微微似欲汗出者。風濕俱去也。
此又設為問答。以明風濕兼治之法也。風濕相搏。謂風濕兩相搏聚。而使一身盡疼也。天陰雨不止。言又值濕氣盛行之時也。汗大出而濕氣尚在者。以風乃無形之邪。外襲皮毛。故隨汗可去。濕乃重濁之氣。淫著於肌肉。流滯於關節之間。不能隨迅發之大汗而驟出。故大汗則風氣去而濕氣在也。若治風濕之法。固當發其汗矣。然服藥之後。但令其熱氣從內達外。如蒸蒸發熱之狀。使微微似欲汗出。氣蒸膚潤。久令如此。則風濕留著之邪。漸出而俱去矣。治法如此。方得盡去。不然。則風去而濕仍在矣。
傷寒發汗已。身目為黃。所以然者。以寒濕在裡不解故也。以為不可下也。於寒濕中求之。
此條本在太陽篇中傷寒條下。因濕病又為六氣之一。非傷寒所得而該。故留此一條於傷寒例中。以為標目。使後之臨證者。遇傷寒而有寒濕之兼證者。當另於寒濕門中求其治法可也。今附於此。以便學者之尋求追討焉。以下二條。王叔和亦編入傷寒條內。及觀金匱要略。則此二條。仍在痓濕暍三症篇中。故亦移入於此。萃成寒濕一門。倘傷寒有此兼症。當於此中尋求治法。即仲景所謂於寒濕中求之是也。
此言見證雖屬傷寒。頭痛發熱。惡風無汗。法當汗解。而以麻黃湯發其汗。至發汗以後。邪氣不解而身目又為之發黃。何也。究其所以然者。不但有在表之邪。蓋因寒邪與濕氣。摶結在裡而不解故也。然寒濕之邪。非陽明瘀熱發黃。及身黃如橘子色者。可與茵陳蒿湯下之可比。陰寒本無下法。所以此證為不可下也。故當於濕病一門之寒濕中求之。即下文桂枝附子湯。及去桂枝加白朮湯。與甘草附子湯者是也。尚論謂即麻黃連翹赤小豆湯。茵陳蒿湯。梔子柏皮湯三法。誤矣。此條不言傷寒之脈證。但云發汗已。身目為黃。若此。何以知為寒濕在裡乎。不知陽明篇中。濕熱鬱蒸之發黃。一則曰發熱汗出者。此為熱越不能發黃。但頭汗出。身無汗。劑頸而還。小便不利。渴飲水漿者。此為瘀熱在裡。身必發黃。而以茵陳蒿湯下之。又曰陽明病。面合赤色。不可攻之。必發身黃。小便不利也。又云陽明病。無汗小便不利。心中懊憹。身必發黃。又云陽明病。被火。額上微汗出。小便不利者。必發黃。又云傷寒瘀熱在裡。身必發黃。麻黃連翹赤小豆湯主之。傷汗七八日。身黃如橘子色。小便不利。腹微滿者。茵陳蒿湯主之。傷寒身黃髮熱者。梔子柏皮湯主之。此條不言發熱。亦不言小便不利。不言被火。並不言頭汗。則非瘀熱可知。但以傷寒無汗而發之。得汗後。亦可謂熱邪發越。亦不能發黃矣。乃至身目為黃。蓋因其證本屬傷寒而汗不能解。是以知寒不在表而在裡矣。然非濕不能發黃。故又知寒濕在裡也。寒濕之治。不應混列於傷寒篇中。故當於寒濕症中求之耳。仲景之文。雖似不言其證治。而細揣其義。不啻耳提面命矣。學者果能尋繹其文。則領會其不言之教亦多矣。故自序云。若能尋余所集。思過半矣。
傷寒八九日。風濕相搏。身體煩疼。不能自轉側。不嘔不渴。脈浮虛而澀者。桂枝附子湯主之。
此條既云傷寒。又曰風濕相搏。當是風寒並感。應入太陽下篇。不應置之太陽中篇。因本是濕邪兼症。故移入濕證條中。彙集一門。以便查覈。大凡中風傷寒之邪。至八九日。設不傳入他經。亦必入里而不在表矣。夫寒為陰邪。在表則當體痛。風為陽邪。熱鬱則必發煩。至八九日之久。煩則或有。體痛者絕少矣。此證雖屬傷寒。因又有濕邪搏聚。濕亦陰邪。流於關節。所以身體煩疼。而身重不能轉側也。不嘔不渴。邪不在胃。未入於裡也。脈浮虛而澀者。浮則為風。浮則按之無力。即所謂浮則為虛也。寒邪在營。血脈不得流利則澀。濕流關節。氣血不快於流行亦澀。正風寒濕三氣所著之脈。名為濕痹者是也。法當兼治。故以桂枝附子湯主之。
若其人大便硬。小便自利者。去桂枝加白朮湯主之。
濕在裡則小便不利。大便反快。大便硬則濕不在裡。小便利則濕氣已去。不須汗泄。故去桂枝。想風濕之後。寒濕之餘氣未盡。身體尚疼。轉側未便。故仍用去桂枝之白朮附子湯也。
桂枝附子湯方
桂枝（四兩） 附子（二枚） 生薑（三兩） 甘草（二兩） 大棗（十二枚）
上五味。以水六升。煮取二升。去滓。分溫三服。
風邪非桂枝不能汗解。寒邪非附子不足以溫經。非生薑亦不能宣散。甘草大棗。緩姜附之性。助桂枝而行津液也。此方乃太陽上篇誤下之後。脈促胸滿微惡寒之桂枝去芍藥湯而加附子。非汗後遂漏不止之桂枝加附子湯也。桂枝附子湯乃去芍藥者。故另立一名而無加字。桂枝加附子湯乃不去芍藥者。即於桂枝全湯中加入。故多一加字。若不去芍藥之酸收。即為傷寒無汗之禁劑矣。然既曰傷寒而不用麻黃湯。獨取桂枝者。非但用之以解散衛分風邪。因其見證皆屬陰寒。陽氣已弱。脈已浮虛。不宜大汗。若大汗之。非惟犯上文汗大出者。但風氣去濕氣在之戒。具有亡陽之禍。故用桂枝附子湯。但令微微似欲汗出。則風濕皆去。不必用術燥濕也。觀仲景立法處方無不各有深意。如太陰發汗而用桂枝湯。厥陰攻表亦用桂枝湯。其義自見。即使少陰之用麻黃。亦必與附子同用者。陰經皆以陽氣為重故也。又如金匱所載云。濕家身煩疼。可與麻加朮湯發其汗為宜。慎不可以火攻之一節。因承上文身疼發熱。面黃而喘。頭痛鼻塞。煩而脈大。無陰寒之症。故不用附子而忌火攻。既見頭痛發熱邪。在陽經。況有濕氣而身體煩疼。自宜發汗。故用麻黃全湯。更加朮以燥濕也。又金匱濕病條中。更有風濕脈浮。身重汗出惡風者。不用桂枝湯加減。而用防己黃耆湯主之者。以脈浮汗出惡風。似乎風邪在表。應用桂枝。而仲景又偵知其衛氣已虛。皮膚不密。毛孔不閉。所以汗出惡風。乃濕家之表虛者。故用防己利水。以黃耆固表。白朮甘草燥濕補中而已。皆因其表氣已虛。衛陽不固。並微似汗之桂枝。亦不輕用矣。非用意淵深。而能制方若是邪。
去桂枝加白朮湯。即朮附湯。
桂枝附子去桂枝加白朮湯者。即於桂枝附子湯方內。去桂枝。加朮三兩。余依前法。
去桂枝加白朮湯者。即朮附湯也。因承上文桂枝附子湯加減。故云去桂枝加白朮湯也。古方術上無白字。故稱朮附湯。成氏不曉。誤附於太陽上篇遂漏不止之桂枝加附子湯後。前既無仲景原文。方法後但虛懸此方。殊無著落用處。致方氏無從查考。遂謂加減舊缺。有補出之說。喻氏僅採取方氏條辨作尚論篇。故亦不能分辨。方中用附子二枚。古之附子。乃山野所生。或小於今之種蒔者。亦未可為定法。恐是後人傳寫之誤。以愚意度之。當以應用之分兩為度。桂枝四兩。即宋之一兩八分。元則較重於宋。今更重矣。生薑三兩。即宋之八錢。附子若用一枚。約重一兩二三錢。炮過可得乾者三錢半。若分三次服。亦不為過。前人有古方不可治今病之說。皆不知古今斤兩不同故也。
風濕相搏。骨節煩疼掣痛。不得屈伸。近之則痛劇。汗出短氣。小便不利。惡風不欲去衣。或微腫者。甘草附子湯主之。
風濕相搏。與前文同義。掣痛者。謂筋骨肢節抽掣疼痛也。不得屈伸。寒濕之邪。流著於筋骨肢節之間。故拘攣不得屈伸也。近之則痛劇者。即煩疼之甚也。疼而煩甚。人近之則聲步皆畏。如動觸之而其痛愈劇也。汗出。即中風汗自出也。短氣。邪在胸膈而氣不得伸也。小便不利。寒濕在中。清濁不得升降。下焦真陽之氣化不行也。惡風不欲去衣。風邪在表也。或微腫者。濕淫肌肉。經所謂濕傷肉也。風邪寒濕搏聚而不散。故以甘草附子湯主之。
甘草附子湯方
甘草（二兩） 附子（二枚去皮） 白朮（二兩） 桂枝（四兩）
上四味。以水六升。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。得微汗則解。能食。汗出復煩者。服五合。恐一升多者。服六七合為妙。
風邪在表。故汗出惡風而不欲去衣。非桂枝不足以汗解衛邪。濕淫在經。非術不足以助土燥濕。因寒濕流於關節。致骨節煩疼掣痛而不得屈伸。下焦無火。氣化不行而小便不利。故用附子以溫經散寒。則陽回氣暖而筋脈和同。東風解凍而水泉流動矣。經云。陽氣者。精則養神。柔則養筋。筋柔則無掣痛不得屈伸之患矣。甘草所以緩陰氣之急。且為桂枝湯中本有之物。因湯中之芍藥。能收斂助陰。故去之耳。雖名之曰甘草附子湯。實用桂枝去芍藥湯。以汗解風邪。增入附子白朮。以驅寒燥濕也。
中暍證治第十
太陽中熱者。暍是也。其人汗出惡寒。身熱而渴也。
暍者。盛夏暑熱中之邪氣也。暍證三條。有本證變證之不同。蓋示人以病無定情。證變不一。勉人當隨證立法。無一定不移之治也。此條先言本證之情形如此。而以中熱二字通解暍字之義。即內經熱論所謂病暑也。王肯堂云。中暍中暑中熱。名雖不同。實一病也。謂之暍者。暑熱當令之時。其氣因暑為邪耳。非即夏月暑熱當令之正氣也。夫冬月之寒邪。感之則為傷寒。而四時皆有不時之寒。感之亦為傷寒。春令之風邪。感之則為中風。而四時皆有不時之風。感之亦為中風。春盡夏初。風邪未已。溫熱初行。感之則為風溫。夏令之夏至以前。熱氣未甚。其氣尚溫。其邪感之則為溫病。即素問所謂先夏至日為病溫者是也。然亦四時皆有不時之溫暖。故有春溫冬溫之病。即秋氣肅爽之時。亦有感受非時之溫暖。而成秋溫者矣。惟中暍一證。獨於盛暑中有之。其他時令。則絕無也。大凡四時遊行於兩間之邪氣。即陰陽升降。氣候變化中之太過不及。偏盛偏虛之乖氣也。但借四時寒暑溫熱之氣。中人而為風寒溫暑之病。然皆因人之虛而中之耳。故靈樞云。風雨寒暑。不得虛邪。不能獨傷人。必因虛邪之風。與身形兩虛相得。乃客其形也。是以中暍一症。非盛夏之熱氣。乃暑熱中之邪氣也。即熱論所謂後夏至日者為病暑是也。其氣之中人也。亦必由營衛而入。與風寒無異。故曰太陽。但較之中風。則同一發熱汗出惡寒。而多一渴證。其所以渴者。非若風寒本屬寒因。至鬱熱之邪入里。胃中熱燥。方見渴證。暍乃暑熱之邪。其氣本熱。不待入里。故中人即渴也。若陽明證。雖亦發熱汗出。然不惡寒而反惡熱矣。若邪入陽明之裡而渴欲飲水。則亦無惡寒者矣。此中風與中暍。太陽與陽明之辨也。然溫病亦發熱而渴。以不惡寒者。方為溫病。暍雖身熱而渴。則又惡寒矣。此又中暍與溫病之殊也。溫病與中暍。皆夏令暑熱之邪。暍症惡寒而溫病不惡寒者。以溫邪為夏至以前之病。純陽當令之時。其溫熱之邪。布於皮膚。充於肌肉。漸至入里。則表裡皆熱。故不惡寒也。暍證為夏至以後之病。陽極陰生之後。陰氣已長。當暑汗大出之時。腠理開張。衛陽空疏。表氣已虛。不能勝受外氣。故汗出惡寒也。前太陽中風。汗出惡風。為表邪未解。故以桂枝湯汗解之。太陽陽明中風。項背強。汗出惡風者。亦以太陽表症未罷。故以桂枝加葛根湯汗解之。至於熱邪入胃。渴欲飲水。口乾舌燥。或大汗出後。大煩渴不解。脈洪大者。方以白虎加人參湯主之。此條雖不立治法。而於金匱要略中此條之下。以發熱惡寒之證。似乎表邪未解。即以白虎加人參湯主之。何也。蓋以風雖陽邪。尚非溫暑可比。故雖發熱汗出。仍當以汗解為治。暑屬純陽之氣。本系熱邪。況盛夏則暑汗大出。內經熱論雖曰。暑當與汗皆出而勿止。然瘧論又云。令人汗出空疏。腠理開。故暑邪得入。是熱邪乘腠理之虛而為暍證也。所以即用石膏以治時令暑熱之邪。又加人參以補汗出之表虛。添津液而治燥渴也。此條雖未言脈。而下文之脈微弱。及弦細芤遲。皆虛脈也。以暑熱之邪而脈不大。汗出惡寒之症而脈不浮。其為虛邪無疑。證熱脈虛。寧非人參白虎之治乎。故曰脈虛身熱。得之傷暑也。世俗不知仲景立法。原以桂枝治中風。麻黃治傷寒。而以青龍治溫。白虎治暑。先立四大柱。而後察其證變。通其治法。以盡其變。寒熱溫涼補瀉。隨症設施。非獨拘拘於大順散。蒼朮白虎湯。香薷飲。治暑諸方而已也。
辨誤 暑病一門。從來議論繁多。紛紛莫定。劉氏云。潔古謂靜而得之為中暑。動而得之為中熱。東垣謂避暑於深堂廣廈。得之曰中暑。宜大順散。勞役得之曰中熱。宜蒼朮白虎湯。夫暑熱一也。夏之令氣也。靜居堂廈而病。乃夏月傷冷之病。何可以中暑而別求於中熱邪。丹溪謂夏月陽氣盡出於地。人之腹屬地氣。於此時浮於肌表。腹中虛矣。夏月伏陰在內。此陰字有虛之義。若作陰冷看。誤矣。前人治暑。有用大順散溫熱藥者。蓋以涼亭水閣。寒泉冰雪所傷也。非為伏陰而用。火令之時。爍石流金。有何陰冷。孫真人令人夏月服生脈散。非虛而何。愚竊謂內經熱論。以後夏至日者為暑病。則夏至以後。立秋以前。正酷暑炎蒸之際。凡受暑熱中之邪氣。皆是熱邪。即所謂中暍者是也。蓋暑即是熱。熱即是暑。但內經則謂之病暑。仲景則謂之太陽中熱。而名之曰中暍也。暑熱既非二證。動靜豈可分屬。東垣之深堂大廈。及勞役得之。亦即靜動之謂也。豈可亦以中暑中熱之名。分隸其下。而以大順散。蒼朮白虎湯主之邪。毋怪後人之議之也。丹溪以陰字作虛字解。恐未盡善。既云夏月伏陰在內。又曰火令之時。爍石流金。有何陰冷。豈所謂伏陰之陰。全是虛邪。孫真人雖令人夏月服生脈散。其本意蓋恐盛夏暑汗過泄。故用人參五味以斂之。盛火剋金。故以人參麥冬救之。乃未中暑時。預防調攝之方耳。非謂中暑之人。可概用生脈散補斂之藥也。不然。則素問熱論所謂暑當與汗皆出。勿止之語。可竟棄而弗用邪。是以夏月之病。非必皆中暑也。大順散為飲冷寒中之藥。人參白虎乃暑熱襲虛之治。五苓散為溫下焦。滲小便之法。益元散為清暑利小便之用。香薷飲為解散和中滲利之劑。當因證而施。豈可泛用。其雖在夏月。若頭痛惡寒。發熱無汗者。亦是暑熱中之寒邪所中。仍當以治傷寒法汗解之。蓋因本是夏月之傷寒。原屬麻黃湯證也。若兼有溫暑之邪。則又大青龍證矣。第別其感受之風寒暑濕。即當以仲景風寒暑濕之法治之。未可以天時之寒暖。遂變易其法也。何也。天地四時。有寒熱溫涼之正氣。各司其令。若有不時之溫暖。即有春溫冬溫之厲病。又有非時之暴寒。故四時皆有傷寒。月令所謂春行冬令。春行夏令。夏行春令。夏行冬令。及秋行冬令。冬行春令之類。皆足以致疾疫災眚之變。又豈可悉依司令之正氣而施治哉。是以四時之氣。不偏則不病。病則治其偏勝之邪氣可也。寧可膠於前人之謬。謂寒涼必不可用之於三冬。汗劑必不可用之於盛夏乎。此從來俗習之弊也。溯洄集中。王履氏亦謂中暑中熱為一證。言暑熱之令。大行於天地之間。勞役之人。或因飢餓令元氣虧乏。不足以御天令之亢熱。因虛則邪入而病。若不虛則天令雖亢。亦無由傷之。至於避暑於深堂大廈。得頭痛發熱等症者。亦傷寒之類。不可以中暑名之。乃身中陽氣。受陰寒所遏而作也。苟欲治之。則辛溫輕揚之劑發散可也。若大順散一方。甘草最多。薑桂杏仁次之。其初意本為病者伏熱引飲過多。脾骨受濕。嘔吐。水穀不分。臟腑不調所立。故甘草乾姜皆火炒。用肉桂而非桂枝。蓋溫中藥也。若以此治靜而得之之證。吾恐不能發表。反增內煩矣。世俗往往不明。類曰夏月陰氣在內。大順散為必用之藥。夫陰氣。非寒氣也。蓋夏月陽氣發散在外。而陰則在內耳。豈可視陰氣為寒氣而用溫熱之藥乎。其蒼朮白虎湯。雖或宜用。豈可視為通行之藥乎。必參之治暑諸方。隨所見之證而治之。然後合理。夫所謂靜而得之之證。雖當暑月。即非暑病。宜分出之。勿使後人有似同而異之惑。王氏此論。傷寒暑病劃然。頗足證前人之失。但治暑諸方。大概皆出於後人之手。非活法也。不若參之仲景諸法。雖無方可據。而其治法。則於脈證。乃禁汗禁下中可推也。所以不立方者。蓋欲令人隨證變通。非若後人之大順散。及蒼朮白虎湯。使人通行概用也。
太陽中暍者。身熱疼重而脈微弱。此夏月傷冷水。水行皮中所致也。
身熱。太陽表證也。不言汗出惡寒者。邪氣較輕於前也。疼重者。身體重而疼痛也。傷寒則有身疼腰痛。骨節疼痛之證。而濕家亦有筋骨煩疼。一身盡疼。關節疼痛之證。此以中暑之陽邪。而亦有此寒濕之證。是以知其為夏月傷冷水。水行皮膚中所致也。傷冷水者。或飲冷水。或以冷水盥濯。水寒留著。皆可滲入皮中也。中暑之脈本虛。又以水寒所傷。故尤見微弱也。言太陽經為暑熱之邪所中。其邪由營衛而入。故有表證而發熱也。前症本惡寒汗出而渴。此條不汗不渴而身疼重者。以既為暑邪所中。又為冷水所傷。水既行於皮中。故無汗而不渴也。暑病之脈本虛。又為寒濕所傷。所以脈微弱也。然論中不立治法。而金匱要略。於此條之下。有一物瓜蒂湯主之。王肯堂云。瓜蒂一物散。或曰五苓散。愚竊以理推之。若暑邪盛而表證甚者。當以瓜蒂之苦寒。上湧下泄。使水去而表邪亦去。以因吐得汗。有發散之義故也。若身熱微而表症少。但脈微弱而疼重。水行皮中者。則水寒較勝。自當用五苓散。以助下焦蒸騰之氣。使上焦肺氣下行。通調水道。下輸膀胱。使從水道氣化而出可也。但在臨證者用之得宜耳。
太陽中暍者。發熱惡寒。身重而疼痛。其脈弦細芤遲。小便已。洒洒然毛聳。手足逆冷。小有勞。身即熱。口開前板齒燥。若發汗則惡寒甚。加溫針則發熱甚。數下之則淋甚。
首條以中熱二字釋暍字之義。言其人汗出惡風。身熱而渴。乃論太陽中暍之本症也。其二條同是太陽中暍。身但熱而不惡寒汗出。其暑邪較輕。又以不渴身疼重脈微弱。而知其為夏月傷冷水。
水行皮中所致。此中暍之有兼症。者也。此條亦是太陽中暍而發熱惡寒。不云汗出而又不渴。是以知其非陽邪獨盛之暍也。既非傷冷水。又身重而疼痛。弦細芤遲。皆陰脈也。弦則陰邪勁急。細則元氣已虛。芤則脈空。遲則為寒。中暑之脈雖虛。未必若是之甚。是以知其為陰寒之證也。小便已。洒洒然毛聳者。小便雖通。其莖中艱澀可知。衛陽已虛。惡寒之狀可見。乃下焦無火。氣化不快於流行也。四肢為諸陽之本。手足逆冷者。是陽虛而氣不達於四肢也。凡此。皆陰寒無火之脈症也。小有勞身即熱者。病暑之人。非必勤動作勞。然後謂之勞也。即起居動靜間。小有勞動。即擾動其陽氣。而虛邪伏暑。即因之而發熱也。口開前板齒燥者。脈雖弦細芤遲。症雖手足逆冷。以小勞而鼓動其陽邪。身熱而枯燥其津液。雖不渴而板齒燥矣。成氏云。內經生氣通天論云。因於暑汗。煩則喘喝。蓋因煩熱則氣不得息而喘喝。喘喝則口開而前板齒燥也。若發其汗。則衛陽愈虛。陽虛則生外寒。故惡寒甚。若加溫針。則火力內攻。必反助其暑熱之陽邪。故發熱甚。邪不在裡而數下之。適足以敗壞真陽。使下焦愈冷。氣化不行。小便艱澀而淋甚也。此條但敘脈證。而不言所以然之故。又無治法。但言不可用火攻汗下。可見古人立法。道不輕傳。欲令後之有知識者。自行推測。倘得悟徹精微。庶或知難而不至於怠忽耳。故云。若能尋余所集。思過半矣。愚竊以理推之。當以五苓散助其下焦蒸騰之氣。使氣液上騰而津回燥潤。小便順利。衛氣強而邪自解矣。設陽回氣復之後。暑邪未盡而身熱反渴者。人參白虎湯。仍可酌用也。