卷十

循衣摸床

【綱】仲景曰。太陽中風。以火發汗。邪風被火。兩陽相熏。其身發黃。陽盛則欲衄。陰虛則小便難。但頭汗出。口乾咽爛。或不大便。久則譫語。甚者至噦。手足躁擾。捻衣摸床。小便利者可治。傷寒。若吐若下後。不解。不大便。五六日。上至十餘日。日晡所發潮熱。不惡寒。獨語如見鬼狀。若劇者。發則不識人。循衣摸床。怵惕而不安。微喘。直視。脈弦者生。澀者死。微者。但發熱譫語者。大承氣湯主之。若一服利。止後服。

【目】許叔微曰。有人病傷寒。小便不利。日晡潮熱。手循衣縫。兩手撮空。直視喘息。醫見之皆走。此誠惡候。得之者十中九死。仲景雖有症而無法。但云脈弦者生。澀者死。已經吐下。難以下藥。謾且救之。若大便得通而脈弦者。庶可治。與小承氣一服。而大便利。諸疾漸退。脈且微弦。半月愈。或曰。下之而脈弦者生。此何意也。余曰。金匱云。循衣妄撮。怵惕不安。微喘直視。脈弦者生。澀者死。承氣湯主之。余嘗觀錢仲陽小兒直訣云。尋衣領及捻物者。肝熱也。此症在金匱列於陽明部。蓋陽明者胃也。肝有熱。淫於胃經。故以承氣瀉之。且得弦脈。則肝平而胃不受克。此所謂有生之理。讀仲景論。不能博通諸方書以發明隱奧。不可也。

王好古曰。許學士作循衣撮空。是肝熱。風淫末疾。此論誠當。然莫若以為肺熱之邪。其人必妄言亂語。難經云。肺邪入心為譫語也。

趙嗣真曰。此條分三截看。自起句至如見鬼狀一截。是將潮熱譫語不惡寒不大便列為現症。下又分兩截。以辨微劇之殊。微者但發熱譫語。但字為義。以發熱譫語之外。別無他症。用承氣。日一服利止後服。見其熱輕。猶恐過下也。若劇者起至澀者死。此熱極危症。不可不決其生死。此陽熱已極。若脈弦為陰未絕。猶可下之以復其陰。脈澀為陰絕。不必藥矣。

王肯堂曰。循衣摸床。危惡之候也。有二症。一由太陽中風。以火劫汗。因成壞病。捻衣摸床。此則小便利者生。不利者死。一由陽明裡熱之極。循衣摸床。此則脈弦者生。脈澀者死也。

鰲按。樓全善云。嘗治循衣摸床數人。皆用大補氣虛之劑。惟一人兼瞤振。脈代。遂於補劑中略加桂二分。亦振止脈和而愈。此亦偏治之法耳。由於偶中。未可奉為科律也。恐醫者見樓氏之語。遽或效尤。以致殺人。故特識於此。閱者不可忽也。

自汗

【綱】仲景曰。陽明病。發熱汗出。此為熱越。不能發黃也。

【目】王肯堂曰。衛氣者。護衛皮膚。肥實腠理。禁固津液。不得妄泄。邪氣干之。若不能衛固於外。由是津液妄泄。濈濈然潤。漐漐然出。不因發散而自汗出也。傷風則發熱自汗。中暍則汗出惡風而渴。風濕甚則汗多而濡。言風與暑濕為邪。皆令自汗。惟寒邪傷榮而不傷衛。是以膚腠閉密。汗不出也。始雖無汗。及傳入里而為熱。則榮衛通。腠理開。亦令汗自出矣。自汗又有表裡之別。虛實之異。若汗出惡風及微惡寒者。皆表未解。宜發散。至於漏不止而惡風。及發汗後而惡寒者。表虛也。宜溫之。此皆邪氣在表。若汗出惡風寒者。此表解里病。下之則愈。如本條及陽明發熱汗出急下之條是也。自汗雖常症。或汗出發潤。如油如珠。著身不流。皆不治。必手足俱周。遍身悉潤。漐漐然一時汗出。熱已身涼。乃為佳兆。

魏荔彤曰。陽明病。本應發熱汗出。則太陽傳入之邪。發越於外。故胃津內耗。而邪熱在胃漸實。雖能成胃實之正病。卻無發黃之變病也。

【綱】仲景曰。陽明病。外症云何。答曰。身熱汗自出。不惡寒。反惡熱也。

問曰。病有得之一日。不發熱而惡寒者。何也。答曰。雖得之一日。惡寒將自罷。即自汗出而惡熱也。

問曰。惡寒何故自罷。答曰。陽明居土中也。萬物所歸。無所復傳。始雖惡寒。一日自止。此為陽明病。傷寒轉屬陽明者。其人濈然微汗出也。汗出身熱。不惡寒。便硬譫語者。宜承氣湯。陽明病。發熱汗多者。急下之。宜大承氣湯。

【目】王肯堂曰。此身熱汗出不惡寒。屬裡。為陽明本症。中風則有汗。傷寒則無汗。惟入陽明乃有汗。故曰。陽明病法多汗。若兼便硬譫語者。下之。

魏荔彤曰。首條陽明病。是由太陽中風而傳入者。二條。是由太陽傷寒而傳入者。可知傷寒之惡寒為無汗。而中風之惡寒為汗自出也。可知陽明之由傷寒傳入。初得尚惡寒。陽明之由中風傳入。初得尚惡風。迨至汗自出而惡熱。則無論風寒。皆已傳入陽明。無疑也。太陽中風。則發熱惡風汗自出為正症。太陽傷寒。則惡寒無汗為正症。今傳入陽明。則但以汗出惡熱為正症也。太陽病有惡風惡寒。傳陽明則變為惡熱。此太陽陽明之大關鍵也。故一日惡寒。二日自止。所謂萬物歸土者。只因表邪變熱。由太陽之經絡。近陽明在表。初變熱。必已犯陽明之經矣。及熱入里。有不犯陽明之腑乎。再胃主容納。物入其中。必稍停蓄。方下大腸。邪熱入亦如是。無二理。此所以曰萬物所歸。又曰無所復傳也。無所復傳。正言胃成實結耳。若邪入。氣足升散。自有少陽門戶。何謂無傳。惟其實結已成。則非推蕩不行。故無所復傳。正欲言傳以求得傳示人而已。

太陽中風病具。亦名傷寒。其人原當自汗出。而病亦未解。忽自汗出者。漸覺濈濈然汗出而微。是太陽中風以汗出而微。為轉屬陽明成胃實之候也。陽明病胃熱已盛。結而成實。乃正陽陽明之正症。急當攻下之。蓋以陽明為病。而發熱汗出者。初病也。胃成實否。尚未可定。迨發熱久而汗出多。則津液內耗。邪熱大熾。必腸干屎硬而成實矣。此不急攻。真為無所復傳之症矣。故必急用大承氣。此為汗之自出津亡者言也。

【綱】仲景曰。陽明脈浮而緊。咽燥口苦。腹滿而喘。發熱汗出。不惡寒。反惡熱。身重。若發汗。則心憒憒。反譫語。若加燒針。必怵惕。煩躁不得眠。若下之。則胃中空虛。客氣動膈。心中懊憹。舌上胎者。梔子豉湯主之。若渴欲飲水。口乾舌燥者。白虎人參湯主之。若脈浮。發熱。渴欲飲水。小便不利者。豬苓湯主之。

【目】成無己曰。脈浮發熱口苦者。邪在表。脈緊自汗腹滿不惡寒者。邪在裡。此表裡俱有邪。宜和解。

王肯堂曰。自汗而兼脈浮緊口苦者。忌汗下針。宜和解。

魏荔彤曰。梔豉湯。是仍以太陽治表泄熱之法治陽明。可見非拘拘專治陽明者可愈陽明病也。白虎人參湯。生津滌熱。熱去津回而汗出。治陽明即所以治太陽陽明也。豬苓湯。導水清熱滋干。未嘗及太陽之表。而太陽之腑。邪去氣宣。其表亦不待再治。是又治太陽之腑。即所以治太陽之表。而治太陽之表。正所以治太陽陽明。又可見非拘拘專治陽明可愈陽明病也。

【綱】仲景曰。陽明病。欲食。小便反不利。大便自調。其人骨節疼。翕翕如有熱狀。奄然發狂。濈然汗出而解。此水不勝穀氣。與汗共並。脈緊則愈。

陽明病。若中寒。不能食。小便不利。手足濈然汗出。此欲作痼瘕。必大便初硬後溏。以胃中冷。水穀不別故也。

【目】王肯堂曰。此自汗而兼小便不利者。當分欲食不欲食。欲食者。宜桂枝湯、羌活湯。不欲食者。宜吳茱萸湯、理中湯。

魏荔彤曰。此原本中風。而病兼水濕者。陽明病欲食。此由中風而成。然陽明宜大便難。今小便反不利。大便反調。又骨節疼。如有熱狀。而非大熱。則皆風兼濕為患也。夫欲食仍兼風象。小便不利則濕盛。大便自調則熱輕。骨節疼為濕多。熱狀為熱少。此洵風濕與熱雜合而成之陽明。俱不可作胃熱論治者也。迨至風邪所變之熱。入里而發。透表而汗出。陽明病亦遂解矣。蓋胃家熱邪。既為濕間。不能成實。欲食而得食。則胃家之穀氣。即能扶正。不解而自解。故水濕之邪。因穀氣得養。即為退舍。且能併力於汗。俾熱邪透表而愈。水濕其罪之魁而功之首乎。言脈緊者。言不若病脈之緩而已。非必如傷寒之緊也。

痼瘕者。陰氣堅凝閉秘之症也。胃冷而水穀不別。則溫中補胃之不遑已。敢云下哉。

【綱】仲景曰。心下痞。大便硬。心煩。不得眠。而復惡寒汗出者。附子瀉心湯主之。太陽中風。其人漐漐汗出。發作有時。頭痛。心下痞。硬滿。引脅下痛。乾嘔。短氣汗出。不惡寒者。此表解里未和也。十棗湯主之。

【目】王好古曰。太陽自汗。桂枝湯。陽明自汗。白虎湯。少陰自汗。四逆湯。陽明症。身熱目痛鼻乾。不得眠。不惡寒而自汗。或惡熱而尺寸俱浮者。白虎湯。

王肯堂曰。此自汗而兼心下痞者。當分惡寒不惡寒。

【綱】仲景曰。陽明病。其人多汗。以津液外出。胃中燥。大便必硬。硬則譫語。小承氣湯主之。若一服譫語止。更莫後服。陽明病。發熱。汗多者。急下之。宜大承氣湯。

【目】朱肱曰。陽明病。法多汗。而陽明亦有反無汗之症。不可不察也。

柯琴曰。陽明主津液所生病。故陽明病多汗。多汗胃燥之因也。

【綱】仲景曰。服桂枝湯。大汗出。大煩渴不解。脈洪大者。白虎加人參湯主之。傷寒發熱無汗。嘔不能食。而反汗出濈濈然者。是轉屬陽明也。

【目】朱肱曰。陽明症。汗多而渴者。不可與五苓散。若汗多胃燥。豬苓複利其小便也。可與苡仁竹葉湯。

柯琴曰。胃實之病。病機在汗出多。病情在不能食。初因寒邪外束。故無汗。繼為胃陽遽反。故反汗多。

盜汗

【綱】仲景曰。陽明病。脈浮而緊者。必潮熱。發作有時。但浮者。必盜汗出。

【目】朱肱曰。脈浮盜汗。黃耆湯。或柴胡薑桂湯。桂枝茯苓白朮湯。

王履曰。盜汗者。睡而汗出也。睡則胃氣行里。表中陽氣不致。故津液得泄。覺則氣行於表。而汗止矣。

樓英曰。雜病盜汗。責其陰虛。傷寒盜汗。由邪氣在半表裡使然也。若邪氣在表。則又謂之自汗矣。經曰。微盜汗出。反惡寒者。表未解也。又陽明當作裡實。而脈浮者。云必盜汗。是猶有表邪也。非若自汗有表裡虛實之別。

【綱】仲景曰。三陽合病。脈浮大。上關上。但欲眠睡。合目則汗。

【目】劉完素曰。關脈以候少陽之氣。太陽之脈浮。陽明之脈大。浮大之脈上關上。故知三陽合病也。膽熱則睡。少陰病且欲眠睡。目合則汗出。以陰不得有汗。但欲眠睡。目合則汗出。知三陽合病。膽有熱也。小柴胡湯、瀉心湯。

張元素曰。或謂。此症俱屬少陽。篇中亦可用小柴胡否。答曰。可用。夫三陽合病。其邪發見於脈也。浮者太陽。大者陽明。關上者少陽也。但欲眠睡。目合則汗。此膽有熱。脈症相符。故出於少陽篇下。蓋脈浮無症不可汗。脈大無症不可下。浮大之脈俱上關。知三陽合病而熱在膽也。膽居在半表裡。用小柴胡亦當。

頭汗

【綱】仲景曰。陽明病。下血。譫語者。此為熱入血室。但頭汗出者。刺期門。隨其實而瀉之。濈然汗出則愈。

【目】朱肱曰。汗出譫語者。有燥屎也。過經乃可下也。下之早。語言必亂。以表實裡虛故也。病人表實裡虛。元府不開。則陽氣上出。汗見於頭。凡頭汗出者。五內乾枯。胞中空虛。津液少也。慎不可下。下之者。謂之重虛。然頭汗出者。有數症。傷寒五六日頭汗出。微惡寒。手足冷。心下滿。口不欲食。大便硬脈細者。此為陽微結。必有表復有里也。脈沉。亦有里也。汗出為陽微。假令純陰結。不得復有外症。悉入在裡。此為半在裡半在外也。脈雖沉緊。不得為少陰病。所以然者。陰不得有汗。今頭汗出。故知非少陰也。小柴胡湯主之。

傷寒五六日。已汗下。胸脅滿。微結。小便不利。渴而不嘔。但頭汗出。往來寒熱。心煩者。此表未解。柴胡桂枝幹薑湯。心下緊滿。無大熱。汗出者。茯苓湯。

劉完素曰。熱入血室。或陽明被火。及水結胸。皆但頭汗出。俱是熱鬱於內。而不得越者也。此數者。或吐或下。皆欲除其熱也。

朱震亨曰。血室。肝也。肝之熱者。必移其熱於心。遂令心氣受傷。既不能主血。亦不能作汗。故但頭有汗而不能遍及於身也。

【綱】仲景曰。陽明病。下之。其外有熱。手足溫。不結胸。心中懊憹。飢不能食。但頭汗者。梔子豉湯主之。

【目】朱肱曰。病人表實裡虛。元府不開。則陽上出而頭有汗也。

張介賓曰。頭汗之症有二。一為熱邪上壅。一為陽氣內脫。蓋頭乃諸陽之會。凡傷寒遍身得汗。謂之熱越。若身無汗。則熱不得越而上蒸陽分。故但頭汗出也。治熱蒸者。可清可散。甚者可下。在去其熱而病自愈。至氣脫一症。則多以妄下傷陰。或克伐太過。或泄瀉不止。以致陰竭於下。則陽脫於上。小水不通。而止見頭汗。則大危矣。

頭汗脈緊數。有表邪當散者。小柴胡湯。或柴胡桂枝幹薑湯。若有火邪。脈洪滑。內多煩熱。頭汗。當清者。人參白虎湯、益元散。若水結胸。心下滿。頭汗出者。大陷胸湯、小半夏茯苓湯。若便結腹脹疼痛。頭汗者。承氣湯。若諸虛泄瀉。陽脫頭汗者。速用獨參湯、大補元煎。急救之。庶可保全。

鰲按。此是下後變症。但頭汗出者。心火上炎也。

【綱】仲景曰。陽明病。發熱汗出。此為熱越。不能發黃也。但頭汗出者。身無汗。齊頸而還。腹滿。小便不利。渴飲水漿。此為瘀熱在裡。身必發黃。茵陳蒿湯主之。

【目】許叔微曰。亦可用五苓散。

劉完素曰。頭者。諸陽之會。邪搏諸陽。津液上湊。則汗見於頭。邪熱內蓄。蒸發腠理。遍身汗者。為熱越。身無汗。則熱不得越。熱蒸於陽。故但頭汗出也。何者。以三陰經皆上至胸頸而還。不循於頭。獨諸陽脈上循於頭耳。故為熱不得越而上達者也。

王好古曰。頭汗出齊頸而還。血症也。額上遍多者。屬心部。為血症也。獨益中州脾土。以血藥治之。其法無以加矣。

王肯堂曰。頭乃諸陽之會。熱蒸於陽。故但頭汗出也。三陰無頭汗。其經不上頭故也。遍身有汗為熱越。但頭汗出。熱上達也。如瘀熱在裡。身必發黃。及熱入血室。與其虛煩。或陽明被火。及水結胸數者。皆但頭汗出。俱是熱不得越。故或吐或下以除其熱也。且邪但在表。則無頭汗之症。必也寒濕相搏。與邪在半表裡。乃有頭汗也。如傷寒五六日。已發汗而復下之。胸脅滿。微結。小便不利。渴而不嘔。但頭汗出。往來寒熱。心煩。及傷寒五六日。頭汗。微惡寒。手足冷。心下滿。口不欲食。大便硬。脈細者。此皆邪在表裡兩間。令頭汗出也。濕家但頭汗出。欲得被覆向火者。寒濕相搏。故頭汗也。此皆不得謂之逆。然小便不利而成關格。若頭汗者。陽脫也。經云。關格不通。不得尿。頭無汗者生。有汗者死。又濕家下後。頭額汗出而微喘者。亦陽脫也。經曰。濕家下之。額上汗出。小便不利者死。下利不止者亦死。二者乃頭汗之逆。

陶華曰。諸陽經絡循於頭。頭汗者。邪搏諸陽也。裡虛則不可下。內涸則不宜汗。頭汗症。不可再汗也。譫語頭汗。是為血熱。屬陽明。用承氣湯。心中懊憹而頭汗。梔豉湯。

額汗

【綱】仲景曰。陽明病。被火。額上微汗出。而小便不利者。為發黃。三陽合病。腹滿身重。難以轉側。口不仁而面垢。遺尿。發汗。則譫語。下之。則額上出汗。手足冷。若自汗出者。白虎湯主之。

【目】鰲按。此條之上。曰三陽合病。脈浮大。上關上。但欲睡眠。合目則汗。乃詳病脈病情及病機也。本條乃言病狀及治方也。必兩條合參。而三陽合病之大要始得。合目則衛氣行陰。更兼汗出。熱淫於內也。

手足汗

【綱】仲景曰。陽明病。若中寒。不能食。小便不利。手足濈然汗出。此欲作痼瘕。必大便初硬後溏。所以然者。以胃中冷。水穀不別故也。

三陽並病。太陽症罷。但發潮熱。手足漐漐汗出。大便難而譫語。下之則愈。大承氣湯。

【目】王肯堂曰。胃主四肢。為津液之主。故病則手足汗出也。手足汗出為熱聚於胃。是津液之旁達也。

二者俱手足汗出。一則大便初硬後溏。胃中冷不別水穀。故不可下。一則大便難、譫語。陽明症具。故宜下。

陶華曰。四肢者諸陽之本。熱聚於胃。則津液旁達於手足也。蘊熱則煩躁譫語。挾寒則水穀不分。此則承氣理中之不同處也。

柯琴曰。但手足汗出。則津液之泄於外者尚少。小便不利。則津液不泄於下。陽明所慮者亡津液。此更慮其不能化液也。

陽明以胃實為病根。更當以胃寒為深慮。

蓄血

【綱】仲景曰。陽明病。其人喜忘者。必有蓄血。所以然者。其人本有久瘀血。故令喜忘。屎雖硬。大便反易。其色必黑。宜抵當湯下之。

【目】王好古曰。初便褐者重。再便深褐色者愈重。三便黑色者尤重。色變者。以其火燥也。如羊血在日中。須臾變褐色。久則漸變黑色。即此意也。當詳察之。

鰲按。此實陽明未病前症。前此不知。今因屎硬為陽明病。硬則當難。而反易。病機之變。其原尚由太陽病陽明未病時。先有宿血。血主濡。故不硬而反易。且火極反見水化。故血久則黑也。

【綱】仲景曰。病人無表裡症。發熱。七八日不大便。雖脈浮數者。可下之。假令已下。脈數不解。合熱則消穀善飢。至六七日。不大便者。有瘀血也。宜抵當湯。若脈數不解。而下利不止。必協熱而便膿血也。

【目】成無己曰。蓄血者。血在下焦。蓄聚而不散也。血菀於上而吐血者。謂之薄厥。血留於下而瘀積者。謂之蓄血。此由太陽隨經。瘀熱在裡。血為熱所搏。結而不行。蓄於下焦之故也。大抵看傷寒。必先觀兩目。次看口舌。然後自心下至少腹。以手按之。覺有滿硬者。則當審而治之。如少腹覺有滿硬。便當問其小便。若小便不利者。則是津液留結。可利小便。若小便自利。則是蓄血之症。可下瘀血。經曰。傷寒有熱。少腹滿。應小便不利。今反利者。為有血也。又曰。太陽病。身黃。脈沉結。少腹硬。小便不利者。為無血也。小便自利。其人如狂者。血證諦也。皆須抵當丸下之。愈。陽明症喜忘。屎雖硬。大便反易。其色必黑。亦是蓄血之症。血蓄於下。所以如狂者。經所謂熱結膀胱。其人如狂者是也。血瘀於下。所以喜忘者。內經曰。血並於下。亂而喜忘者是也。二者若有其一。則為蓄血症明矣。蓄血症又有輕重焉。如狂也。喜忘也。皆蓄血之甚。須抵當湯丸下之者也。如外已解。小腹急結。則為蓄血之輕者。桃仁承氣利之。醫之妙者。何也。在乎識形症。明脈息。曉虛實。知傳變。其於形症之明者。眾人所共識。又何以見其妙。必也形症之參差。眾人所未識而獨識之。且如病人無表裡症。發熱七八日。脈雖浮數者。可下之。假令已下。脈數不解。合熱則消穀善飢。至六七日不大便者。此有瘀血。抵當湯。當不大便六七日之際。又無如狂喜忘之症。亦無少腹硬滿之候。當是時。與承氣者多矣。獨能處以抵當湯。是為醫之妙者也。何以知其有蓄血也。脈浮而數。浮則傷氣。數則傷血。熱客於氣。則脈浮。熱客於血。則脈數。因下之後。浮數俱去。則已。若下之後。數去。但浮者。則榮血間熱去。而衛氣間熱在。為邪氣獨留心中則飢。邪熱不殺穀。潮熱發渴也。及下之後。浮脈去而數不解者。則衛氣間熱去。而榮血間熱在。熱氣合併。迫血下行。胃虛協熱。消穀善飢。血至下焦。若下不止。則血得以去。泄必便膿血也。若不大便六七日。則血不得出泄。必蓄在下焦為瘀血。是用抵當湯下之。此實疾病之奇異。醫法之元微。能審此者。真妙醫也。

張元素曰。或問攻下之法。須外無表症。里有下症。然後可攻。上言無表裡症。況脈更浮數。何故可下。曰。此非風寒之病。是內傷致然也。若外不惡寒。里無譫語。但七八日發熱。有爍津液。乃陽盛陰虛之時。苟不攻之。其熱不已。而變生焉。故云。雖脈浮數。可下。不待沉實而後攻也。夫內傷者何。經曰。趺陽脈浮而數。浮則傷胃。數則傷脾。此非本病。醫特下之所為也。仲景之意。不外是理。凡傷寒當下之症。皆從太陽陽明在經之邪而入於腑。故下之。今不言陽明病。但云病人無表裡症。此非自表之裡而病也。但為可下。故編於陽明篇中。

鰲按。前用抵當湯。雖表症仍在而不顧者。急於救里也。用桃仁承氣。雖外症已解。而邪甚者。仍當顧表也。此表裡症俱無。而仍用抵當者。以表裡熱極也。合熱是表熱極。協熱是裡熱極。無表症。是不頭痛惡寒。無里症。是不煩燥口渴。

前條大便反易。知血之瘀於中者已久。是驗之於已形也。此條仍不大便。知血之在內者已結。是料之於未形也。六經惟太陽陽明二經多血。故俱有蓄血症。

【綱】仲景曰。病人胸滿痞痿。舌青口燥。但漱水不欲下咽。無寒熱。脈微大來遲。腹不滿。其人言我滿。為有瘀血。

病者如熱狀。煩滿。口乾燥而渴。其脈反無熱。此為陰伏。是瘀血也。當下之。

【目】王好古曰。血症。古人用藥。雖有輕重之殊。而無上下之別。今分作上中下三等。以衄嘔唾吐血為上部。血結胸中為中部。蓄血下焦為下部。夫既有三部之分。故藥亦當隨其輕重也。汗多為衄血。脈浮。灸之咽燥為唾血。當汗不汗。熱入於裡者為嘔血吐血。此在上也。犀角地黃湯。涼膈散加生地亦可。然衄嘔唾吐俱在上。亦當以輕重分之。大凡血症皆不飲水。惟氣症則飲之。宜詳審。此症乃足太陰所主。脾所不裹。越而上行。所以有吐嘔之候。實者犀角地黃湯。虛者黃芩芍藥湯。凡病嘔吐者。以脾所主。故俱用芍藥主之。是知太陰藥也。血結胸中。頭痛身疼。漱水不咽者。衄也。無熱胸滿。漱水不咽。喜忘昏迷。其人如狂。心下手不可近者。血在中也。桃仁承氣。蓄血下焦。其人發狂。小腹滿硬。小便自利。大便反黑。及臍下疼者。抵當湯丸。如狂者。在中。發狂者。在下。

吳綬曰。凡蓄血者。瘀血留結於內。蓋傷寒病在太陽。當汗不汗。則瘀熱在裡。必血結也。大抵看傷寒病人。心下兩脅少腹。但有硬滿處。以手按則痛者。便當問小便如何。若小便不利。乃水與氣也。若小便自利。為有血也。

王肯堂曰。病人七八日後。兩手脈沉細。微膚冷。臍下滿。或狂或躁。大便實而色黑。小便自利者。此蓄血症也。若老幼氣虛弱者。宜生地黃湯。

發狂

【綱】仲景曰。陽明病。初欲食。小便反不利。大便自調。其人骨節疼。翕然如有熱狀。奄然發狂。濈然汗出而解者。此水不勝穀氣。與汗共並。脈緊則愈。

【目】張介賓曰。傷寒發狂。本陽明實熱之病。然復有如狂症者。雖似狂而實非狂。此中虛實相反。最宜詳辨。不可忽也。凡實熱之狂。本屬陽明。蓋陽明為多氣多血之經。陽邪傳入胃腑。熱結不解。因而發狂。內經脈解篇曰。胃者土也。故聞木音而驚者。土惡木也。其惡火者。熱甚也。惡人者。以陽明厥則喘啘。啘則惡人也。其病甚。則棄衣登高。逾垣上屋。或數日不食。以四肢為諸陽之本。陽盛則實。實則能登高也。棄衣而走。熱甚於身也。妄言詈罵。不避親疏而歌者。陽盛為邪也。又曰。陰不勝陽。則脈流薄疾。並乃狂。又曰。邪入於陽則狂。是皆以陽明熱邪。上乘心肺。故令心志昏亂若此。此陽狂也。然傷寒病至發狂。是為邪熱已極。使非峻逐火邪。則不能已。故但察其大便硬結。或腹滿而堅。有可攻之症。則宜以大小承氣。或涼膈散、六一順氣湯之類。下之可也。如無脹滿實堅等症。而惟胃火致然者。則但以白虎湯、抽薪飲輩。泄其火邪自愈。

鰲按。此為水濕之病。其人胃本不虛。只因水氣怫鬱，鬱極而發。奄者。忽也。言忽然而狂也。

【綱】仲景曰。太陽病。六七日。表症仍在。而反下之。脈微而沉。反不結胸。其人如狂者。以熱在下焦。少腹當硬滿。小便自利者。下血乃愈。所以然者。以太陽隨經。瘀熱在裡故也。抵當湯主之。

太陽病。身黃。脈沉結。少腹硬。小便不利者。為無血也。不便自利。其人如狂者。血結症也。抵當湯主之。

太陽病。不解。熱結膀胱。其人如狂。忽自下。下者愈。其人不解者。尚未可攻。當先解外。外解已。但少腹急結者。乃可攻之。宜桃仁承氣湯。陽明病。其人喜忘者。必有蓄血。所以然者。本有久瘀血。故令喜忘。屎雖硬。大便反易。其色必黑。宜抵當湯下之。

【目】朱肱曰。發狂有二症。陽毒發狂。蓄血如狂。其外症與脈皆不同。病人煩躁。狂走妄言。面赤咽痛。脈實潮熱。獨語如見鬼狀。此陽毒也。病人無表症。不發寒熱。唇燥。但欲漱水。不欲入咽。其脈微而沉。小腹硬滿。小便反利。大便必黑。身黃髮狂。此血證諦也。大抵傷寒當汗不汗。熱蓄在裡。熱化為血。其人喜忘而如狂。血上逆則喜忘。血下蓄則內爭。甚則抵當湯丸。輕者桃仁承氣湯、犀角地黃湯。須取盡黑物為效。

血熱蓄在膀胱。若用抵當湯。更須仔細。審其有無表症。若有蓄血症。而外不解。亦未可便用抵當。宜桂枝湯解外。緣熱在膀胱太陽經也。

張兼善曰。狂之所起。皆由陽盛。內經曰。陰不勝其陽。脈流薄疾。並乃狂也。又曰。邪入於陽則狂。邪入於陰則喑。難經曰。重陽者狂。重陰者癲。脈經曰。陰附陽則狂。陽附陰則癲。病源曰。陽邪並於陽則狂。陰邪並於陰則癲。即諸經之狂。為陽盛也明矣。傷寒熱毒在胃。並於心臟。使神不寧而志不定。遂發狂也。其或狂言目反直視。又為腎絕。汗出輒復熱。狂言不能食。又若失志。死。若此。則非藥所及。

張介賓曰。如狂症。本非實熱。發狂症。亦有輕重。如熱結膀胱。其人如狂。及脈微而沉。反不結胸。其人如狂二條。以太陽熱邪不解。隨經入腑。但未至發狂。故曰如狂。此以熱搏血分。蓄聚下焦。故宜下也。近見傷寒家。則別有如狂之症。古人未及言者。蓋或由失志而病。其病在心也。或由悲憂而病。其病在肺也。或由失精而病。其病在腎也。或由勞倦思慮而病。其病在肝脾也。此其本病已傷於內。而寒邪復感於外。則病必隨邪而起矣。其症如狂。亦所謂虛狂也。而虛狂症。則外無黃赤之色。剛暴之氣。內無胸腹之結。滑實之脈。雖或不時躁煩。而禁之則止。口多妄誕。而聲息不壯。或眼見虛空。或驚惶不定。察其上。則口無焦渴。察其下。則便無硬結。是皆精氣受傷。神魂失守之症。此與陽極為狂如冰炭。而時醫不察。但見錯亂。便謂陽狂。妄行攻瀉。必致殺人。凡治此者。須辨陰陽。其有虛而挾邪者。邪在陽分。補中益氣湯等。邪在陰分。補陰益氣煎等。虛而無邪者。在陽分。四君、八珍、十全大補等。在陰分。四物、六味、左歸飲、一陰煎等。陰虛挾火者。加減一陰煎。方治之宜。大略如此。而變症之異。則有言不能傳者。能知意在言表。則知所未言矣。

凡身有微熱。或面赤戴陽。或煩躁不寧。欲坐臥泥水中。然脈則微弱無力。此陰症似陽也。名為陰躁。蓋以陽虛於下。則氣不歸原。故浮散於上。而發躁如狂。速當溫補其下。命門暖。則火有所歸。而病當自愈。若誤用寒涼之藥。則必死矣。

陳士鐸曰。傷寒發狂。至登高棄衣詈罵。去生遠矣。仲景以竹葉石膏湯救之。妙矣。蓋陽明之火最大。非大劑白虎不救。世人往往畏用。特小其劑。如何能救。故用石膏必須三四兩或七八兩一劑。火勢始能稍退。狂亦可少止。然石膏性猛。恐損胃氣。必兼人參為妙。我更有一方。用白虎湯之半。而另加藥味。方名祛熱生胃湯。石膏、元參、麥冬各三兩。茯苓一兩。人參、車前各五錢。知母三錢。水煎。此方石膏、知母瀉胃火。人參生胃氣。元參去浮游之火。麥冬生肺陰。茯苓、車前。引火下行於膀胱。從小便出。且火盛必渴。渴必多飲水。用此二味以分濕。則水流而火自隨水以散。方中瀉火。又不傷氣。似勝於白虎。一劑狂定。二劑渴減半。三劑渴止。火亦息。正不用四劑也。凡有火熱發狂。或汗如雨。口渴舌燥。或生芒剌者。此方投之立效。斷不至死也。

鰲按。此四條。皆本太陽經症。但首條。誤下熱入。陽極擾陰。血燥而蓄於中。血病則知覺昏昧而發狂。所謂表病傳裡者。二條。亦病在燥血內結。皆屬下後熱入於裡者。三條。血氣皆重。故用桃仁承氣以攻其里之結血。此則由於未下者。四條。喜忘乃發狂之根也。故雖未及發狂字。而亦當次入款內。

四條。雖皆太陽症。然至熱結。則駸駸傳入陽明矣。即如喜忘一症。當其喜忘時。尚屬太陽。迨陽明既病。而究其根由。因知前此太陽病時。已有喜忘之病情也。

【綱】仲景曰。傷寒脈浮。醫以火迫劫之。亡陽。必驚狂。起臥不安者。桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之。

【目】黃仲理曰。又有火邪發驚狂者。醫以火於臥床下。或周身用火逼劫汗出。或熨而成火邪。其人煩躁驚狂。起臥不安。仲景主方外。桂枝甘草龍骨牡蠣湯亦可。

凡灸及燒針後症似火劫者。兼用劫法治之。金匱風引湯尤良。柴胡加龍骨牡蠣湯更捷。

陶華曰。傷寒熱毒。由胃並心。遂使神不寧。志不定。故發狂。始則少臥不飢。妄語妄笑。甚則登高棄衣。越垣上屋。皆由獨陽亢極。熱毒所致。非大下不止。亦有當汗不汗。瘀熱在裡。下焦蓄血如狂者。未至竟狂耳。

難經。重陽者狂。即陽毒。脈洪大。或數實。狂言錯語。煩躁乾嘔。面赤咽痛。潮熱發斑。或下利黃赤。陽毒升麻湯、黃芩湯。時行熱病。發狂。黑奴丸。經曰。太陽病不解。熱結膀胱。如狂而血下者。愈也。血症如狂。脈微身黃。唇燥漱水。無寒熱。小腹滿。小便不利。大便黑。犀角地黃湯。甚者桃仁承氣湯、抵當丸。取下黑物為效。

發黃

【綱】仲景曰。傷寒脈浮緩。手足自溫者。系在太陰。太陰者。身當發黃。若小便自利者。不能發黃。至七八日。大便硬者。為陽明病也。

【目】李梴曰。經曰。濕熱相交。民病癉。癉即黃。單陽而無陰也。傷寒發黃雖不一。而誤用溫藥。或被火攻太甚。或失汗下與滲。以致陽明經中血熱。而見真色於肌膚。名之瘀熱發黃。頭汗作渴。小便不利。色黃而明。茵陳湯、茵陳三物湯、陶氏茵陳湯。有濕熱鬱而發黃者。身疼發熱。色黃而晦。茵陳五苓散。有寒濕發黃者。太陽病。寒濕在裡。發汗過多。則寒去而濕在。麻黃連翹赤小豆湯。身痛鼻塞者。急用栝蔞搐鼻法。內服茵陳五苓散。頭痛甚者。神朮散加茵陳。有中濕發黃者。一身痛。誤汗則眼目俱黃。茵陳五苓散、梔子柏皮湯、防己黃耆湯。身煩痛者。麻黃湯加蒼朮。傷風發黃者。易飢鼻乾。腹滿潮熱咳嗽。小柴胡加茵陳。如噦。加茯苓。甚者。大柴胡。兼往來寒熱。小柴胡加茵陳、山梔。由內傷中寒。脾胃素冷。或傷冷物停滯。或嘔逆腹滿。大便自利。理中湯加枳實、青皮、茵陳。腹脹食不敢飽。欲作谷疸。五苓散。陰症發黃。四肢逆冷。脈沉。或陰盛發躁。四逆湯。結胸發黃。心胸滿硬。按之痛不可近。大陷胸湯。由痞氣。心下滿硬。按不痛。半夏瀉心湯。以上並加茵陳。用痞結散而黃自愈。大抵發黃與治濕相似。輕則滲泄和解。重則大下。水利黃自退矣。但寸口無脈。鼻氣冷。為不治。形變煙煤黑色。搖頭直視。環口黧黑。柔汗發黃。脾臟氣絕也。諸發黃。小便不利。惟瘀血發黃。小便自利。且瘀血與瘀熱。外症俱頭汗作渴。脈浮數。但熱結下焦。則熱耗津液而小便不利。血結下焦。則熱但耗血而不耗津液。故小便自利。

【綱】仲景曰。陽明中風。脈弦浮大而短氣。腹部滿。脅下及心痛。久按之。氣不通。鼻乾不得汗。嗜臥。一身及面目悉黃。小便難。有潮熱。時時噦。耳前後腫。刺之小瘥。外不解。病過十日。脈弦浮者。與小柴胡湯。脈但浮。無餘症者。與麻黃湯。若不尿腹滿。加噦者。不治。

【目】鰲按。此條中風。是由少陽轉屬者。兩陽熏灼。故一身及面目悉黃也。

【綱】仲景曰。陽明病。脈遲。腹滿。食難用飽。飽則微煩。頭眩。必小便難。此欲作谷疸。雖下之。腹滿如故。所以然者。脈遲故也。

【目】柯琴曰。金匱云。穀氣不消。胃中苦濁。（谷疸根原）濁氣下流。小便不通。身體盡黃。名曰谷疸。宜五苓散調胃利水。（治法亦當如之）反用茵陳湯下之。腹滿不減。而除中發噦。所由來矣。除中者。胃陽不支。假穀氣。以自救。凡人將死而反強食者是也

【綱】仲景曰。傷寒身熱發黃者。梔子柏皮湯主之。

【目】成無己曰。此湯所以解散其熱也。

【綱】仲景曰。陽明病。無汗小便不利。心中懊憹者。身必發黃。

【目】成無己曰。此由陽明熱盛致發黃者也。

韓祗和曰。無汗。熱不得越矣。小便不利。熱不得降矣。故雖未經汗下。而心中懊憹也。無汗小便不利。黃之原也。懊憹黃之兆也。然與梔子、柏皮自解。不可用茵陳也。

【綱】仲景曰。陽明病。被火。額上微汗出。而小便不利者。必發黃。陽明病。面合赤色。不可下之。必發熱色黃。小便不利也。凡用梔子湯。病人舊微溏者。不可與服之。

【目】成無己曰。此由內本有熱。而被火致黃者也。

鰲按。梔子苦寒下泄。向來微溏者。由胃氣不實。即梔子且禁用。況承氣乎。

【綱】仲景曰。陽明病。發熱汗出。此為熱越。不能發黃也。但頭汗出。身無汗。齊頸而還。腹滿小便不利。渴飲水漿。此為瘀熱在裡。身必發黃。茵陳蒿湯主之。傷寒七八日。身黃如橘子色。小便不利。腹微滿者。茵陳蒿湯主之。傷寒發汗已。身目為黃。所以然者。以寒濕在裡。不解故也。不可下。於寒濕中求之。

【目】成無己曰。寒濕在裡不解。還於寒濕求之。是由寒濕致發黃者。夫濕亦令黃。熱亦令黃。二者非止由來有異。而色澤亦自不同。濕家黃而暗。熱盛如橘色。甚者染衣。正黃如柏。大抵黃屬脾。脾為濕熱所蒸。則發黃。用茵陳湯。泄滌其熱也。

【綱】仲景曰。形體煙燻。直視搖頭。此為心絕。環口黧黑。柔汗發黃。此為脾絕。

【目】成無己曰。此皆不治之症。

便膿血

【綱】仲景曰。病人無表裡症。發熱。七八日不大便。雖脈浮數者。可下之。假令已下。脈數不解。合熱則消穀善飢。至六七日不大便者。有瘀血也。宜抵當湯。若脈數不解。而下利不止。必協熱而便膿血也。

【目】鰲按。熱利不止。必大便膿血。由於素有蓄血。內外俱熱。陽盛陰虛。而陰絡受傷故也。

此因下後協熱便膿血。熱氣下流故也。

【綱】仲景曰。陽明病。下血譫語。此熱入血室。但頭汗者。當刺期門。

【目】王肯堂曰。衝脈為血海。即血室也。男女均有之。男子下血譫語。女人寒熱似瘧。皆為熱入血室。迫血下行。則為協熱而利。挾血之脈。乍澀乍數。或沉或伏。血熱交併。則脈洪盛。大抵男多在左手。女多在右手見之也。又有陰寒為病。下利膿血者。乃下焦虛寒。腸胃不固。清濁不分。而便下膿血也。二者一為血熱。一為血寒。臨病審之。

大便先硬後溏

【綱】仲景曰。陽明病。潮熱。大便硬者。可與大承氣湯。不硬者。不可與之。若不便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少與小承氣湯。湯入腹中。轉失氣者。此有燥屎。乃可攻之。若不轉失氣者。此但初頭硬。後必溏。不可攻之。攻之。必脹滿。不能食也。欲飲水者。與水則噦。其後發熱。必大便硬而少也。以小承氣湯和之。不轉失氣者。慎不可攻也。陽明病。下之。心中懊憹而煩。胃中有燥屎者。可攻之。宜大承氣湯。腹微滿。初頭硬。後必溏。不可攻之。陽明病。若中寒。不能食。小便不利。手足濈然汗出。此欲作痼瘕。必大便初硬後溏。所以然者。以胃中冷。水穀不別故也。

得病二三日。脈弱。無太陽柴胡症。煩燥。心下硬。至四五日。雖能食。以小承氣少少與微和之。令小安。至六日。與承氣湯一升。若不大便。六七日小便少者。雖不能食。但初頭硬。後必溏。未定成硬。攻之必溏。須小便利。屎定硬。乃可攻之。宜大承氣湯。

【目】許叔微曰。仲景論中言先硬後溏者四症。前二症不言及小便。第三症言小便不利。第四症言小便少。其不言小便二條。首則因胃中邪熱未作熱實。次則因虛。煩熱在上。胃中無燥屎。其小便不利條。則以胃中水穀不別之故。其言小便少條。則又以胃中未可定其硬不硬。而必候小便之利。是知仲景測大便法。皆以小便覘之。如小便清。知不在裡。利不止者。利其小便。小便數少。津液當還入胃中。必大便。皆可驗者。然小便利。屎定硬。固為可攻。亦有小便自利。大便硬。不可攻者。何哉。陽明自汗。或發汗。小便自利。此為津液內竭。雖硬不可攻之。當須自欲大便時。用蜜煎導法。蓋非裡實。故不可攻也。又太陽一症云。若吐若發汗。微煩。小便數。大便硬。與小承氣湯和之。此兩症。汗後大便硬。小便利。皆同。而治法不同者。後症為有傳邪。故微煩。又因發汗吐下後。小便數。內亡津液。大便硬。是熱邪入里。故以小承氣利之。至若前症小便自利。以無傳邪。故無煩症。大便雖硬。不得為裡實。但腸頭乾燥。止可用蜜導也。讀仲景書者。宜詳究焉。

柯琴曰。痼瘕。即初硬後溏之謂。肛門雖固結。而腸中不全乾也。溏即水穀不別之象。以癥瘕作解者謬矣。按大小腸俱屬於胃。欲知胃之虛實。必於二便驗之。小便利。屎定硬。小便不利。必大便初硬後溏。今人但知不大便、大便難、大便硬者。為陽明病。亦知小便難、小便不利、小便數少、或不尿者。皆陽明病乎。

不大便

【綱】仲景曰。問曰。何緣得陽明病。答曰。太陽病。發汗。若下。若利小便。此亡津液。胃中乾燥。因轉屬陽明。不更衣。內實。大便難者，此名陽明也。陽明病。若能食者。名中風。不能食者。名中寒。

【目】喻昌曰。設為問答。以辨陽明中風之裡症。此屬正陽陽明。可下。

魏荔彤曰。太陽病治之未善。所以得陽明病也。若發汗過多。若下。若利小便。皆得致陽明病之因也。汗出利小便。皆能使其人津液亡耗也。津液亦以胃為歸。亡耗則胃中乾燥而裡熱生。裡熱生則在表之風寒亦隨變熱。裡熱外蒸。故自汗出。風寒變熱。故表惡熱。內外熱合為一。此所以太陽之病轉屬陽明也。然陽明病有淺深。其症亦不一。如不更衣。乃胃亡津液而乾燥也。內實。乃胃中邪熱太盛。而結秘成實也。大便難。乃胃燥熱半盛。尚有大便而艱難也。症不同。治之之法亦不同。承氣諸方。仲師並未明言。而斟酌之妙。存乎人矣。

中風中寒。能食不能食之說。固由化穀不化谷。然風邪之熱散而虛。寒邪之熱聚而實。風邪之熱行乎氣。寒邪之熱著於血。亦能食不能食之故也。

鰲按。中風中寒一節。本與不大便無涉。姑以能食不能食成陽明病之故。附於此。

【綱】仲景曰。小便數者。大便必硬。不大便。十日無所苦也。渴欲飲水者。少少與之。但以法救之。宜五苓散。

【目】魏荔彤曰。此太陽病已去。而轉屬陽明者。陽明既病。熱氣內盛。小便必黃赤而數。津液內傷。大便必枯燥而硬。雖不更衣十日。無所苦者。津液坐耗。腸枯便秘。故不覺其苦。而受傷甚深也。以法救者。仍從太陽表裡之法救之。五苓導水滋干。且解太陽風邪。洵陽明猶帶太陽必用之藥。

【綱】仲景曰。其脈浮而數。能食不大便。此為實。名曰陽結。期十七日當劇。

【目】鰲按。此條本論陰結。陽結亦是陪客。以陽結即是胃家實也。陰結本少陰病。無表症。當用溫藥。

【綱】仲景曰。傷寒不大便。六七日。不惡寒。反惡熱。頭痛。身熱者。與承氣湯。

【目】鰲按。受病即不大便。其為胃家實可知。此所以為陽明病也。

【綱】仲景曰。若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少與小承氣湯。湯入腹中。轉失氣者。此有燥屎。乃可攻之。明日。不大便。脈反微澀者。脾虛也。為難治。不可更與承氣湯也。

【目】魏荔彤曰。此本申解陽明病譫語一症也。譫語之由。他條已言之。乃有陽明譫語已見。而猶當斟酌調和。得攻下之宜者。不容苟且也。蓋有明日並不見大便。脈反變滑疾為微澀者。胃裡虛寒可信也。此固非一下可收功。亦非一調可奏效。當緩緩補胃。徐徐生津。曰難治。言近功小效。必不易治也。六七日之久。竟不大便。此似胃已成實。然胃究未實。胃燥腸干。中塞硬屎。此胃終非實。而燥屎為害滋大也。故以小承氣試之。

【綱】仲景曰。傷寒若吐若下後。不解。不大便。五六日上至十餘日。日晡所發潮熱。不惡寒。獨語如見鬼狀。若劇者。發則不識人。循衣摸床。惕而不安。微喘。直視。脈弦者生。澀者死。微者。但發熱譫語。大承氣湯主之。若一服利。止後服。

【目】方中行曰。病由太陽轉屬陽明。不大便延至五六日以上。十餘日之久。日晡云云者。陽明之症備具。此胃中邪熱已盛。病已成實。急宜攻下以救胃津矣。不然。逡巡畏縮。坐致發狂病劇。亦難救也。

【綱】仲景曰。病人不大便五六日。繞臍痛。煩躁。發作有時者。此有燥屎故也。大下後。六七日。不大便。煩不解。腹滿痛者。此有燥屎也。所以然者。本有宿食故也。宜大承氣湯。

【目】魏荔彤曰。此二條皆申解陽明病有燥屎應下之辨。有病雖攻下。不傷正氣者。如病人不止於傷寒。凡不大便五六日之久。繞臍痛而煩躁。發作有時。不必論胃腑之熱。成實與否。而燥屎在腸為患。至於濁氣中結。繞臍痛。邪上干。煩躁作。知燥屎阻塞故也。除滌其燥屎可耳。燥屎由於宿食者。以大下後。津液耗。宿食遂干。故結而阻滯腸間也。亦宜下之。

【綱】仲景曰。少陰病。六七日。腹脹不大便者。急下之。宜大承氣湯。

【目】柯琴曰。六七日當解不解。因轉屬陽明。是臟氣實而不能還之於腑也。急攻之。所謂已入於腑者可下也。三陽惟少陽無承氣症。三陰惟少陰有承氣症。

喻昌曰。六七日腹脹。不大便。則胃土過實。腎水不足以上供。有立盡之勢。又非少陰負趺陽反為順候之比。此時下之已遲。安得不急。

魏荔彤曰。六七日之久。熱邪瀰漫。熏灼中焦。不惟少陰水枯。且陽明津亡。至腹脹而脾陰已散。不大便而腸胃皆干。危急甚矣。急下其熱邪。以救其腎陰。救腎陰即所以救胃與脾陰也。大凡大承氣之用。非至堅用之以破。即至深用之以陷。而滌熱邪。留真陰一也。在陽明熱邪之耗胃津。津。胃之真陰也。急為攻下。救其津以救胃。在少陰熱邪之耗腎水。水。腎之真陰也。急為攻下。救其水以救腎。無二法也。明乎此。則喻氏嘗言傷寒當救陰。正於此等處用之也。

【綱】仲景曰。病人無表裡症。發熱。七八日。雖脈浮數者。可下之。假令已下。脈數不解。合熱則消穀善飢。至六七日不大便者。有瘀血。宜抵當湯。若脈數不解。而下利不止。必協熱而便膿血也。

【目】魏荔彤曰。雖無太陽表症。陽明裡症。而發熱脈數。以熱在裡則傷里。恐至津竭而後下之。無濟也。故可下。但熱入於裡。胃既不實。多入下焦之血室。與血為溷。至血瘀甚。則雖下之。而血必旋蓄。血熱甚。則方下之。而挾利不止。此惟隨症立法救之。故仲師分立下後二法也。

【綱】仲景曰。陽明病。脅下硬滿。不大便而嘔。舌上白苔者。可與小柴胡湯。上焦得通。津液得下。胃氣因和。身濈然而汗出。解也。

【目】魏荔彤曰。此條是陽明胃實已成。而邪復轉傳少陽也。諸症中。惟不大便為正陽明病。余皆少陽陽明應有之病。但猶屬欲轉而未全成少陽耳。

可下

【綱】仲景曰。脈浮而大。心下反硬。有熱屬臟者。攻之。不令發汗。屬腑者。不令溲數。溲數則大便硬。汗多則熱愈。汗少則便難。脈遲尚未可攻。

【目】朱肱曰。傷寒固有始得病。便變陽盛之症。須便下之。又有腠理寒。一二日便成少陰病者。須急溫之。陽明裡症者。內熱是也。宜下之。傷寒始發熱。惡寒。今汗後不惡寒。但倍發熱而躁。始脈浮大。今脈洪實。或沉細數。始惺靜。今狂語。此為胃實陽盛。再汗即死。須下即愈。更有心胸連臍腹大段疰悶。腹中疼。坐臥不安。冒悶喘急極者。亦不候他症。便下之。但大便妨悶。恐尚有表症者。亦須少少與小承氣湯微解之。不可過多。令大泄也。

失下。則氣血不通。四肢便厥。醫人不知。反疑是陰厥。進熱藥。禍如反掌。不可不察。

問。三陰有可下者乎。三陰大約可溫。然須有積症方可也。何謂積症。太陰腹滿時痛。桂枝加芍藥湯。甚者桂枝加大黃湯。少陰口燥咽乾。或腹滿不大便。或下利清穀。心下痛。皆積症也。下症悉具。服湯已更衣者。止後服。不爾。盡劑與之。

王肯堂曰。大法秋宜下。凡可下者。用湯勝丸散。中病便止。不必盡劑也。

【綱】仲景曰。病人煩熱。汗出則解。又如瘧狀。日晡所發熱者。屬陽明也。脈實者。宜下之。與承氣湯。

【目】王好古曰。大承氣。治大實大滿。滿則胸腹填脹。狀若合瓦。大實則不大便也。痞滿燥實四症俱備。則用之。雜病則進退用之。小承氣。治痞實而微滿。狀若飢人食飽飯。腹中無轉失氣。心下痞。大便或通。熱甚。須可下。宜此方。調胃承氣。治實而不滿者。腹如仰瓦。腹中有轉失氣。有燥屎。不大便而譫語堅實之症。以上三法不可瘥。假令調胃承氣症。用大承氣下之。則愈後元氣不復。以其氣藥犯之也。大承氣症。用調胃承氣下之。則愈後神癡不清。以其無氣藥也。小承氣症。用芒硝下之。則或利不止。變而成虛矣。又曰。傷寒外症。全是下症。而脈反細不可下者。瀉心湯主之。脈有力者。黃連瀉心湯。無力者。半夏瀉心湯。

鰲按。承氣症甚多。不全採錄。單有急下之。急攻之字樣者。錄之。蓋以著此字樣者。皆有急當攻下之故。其餘承氣症。未盡若是也。

【綱】仲景曰。得病二三日。脈弱。無太陽柴胡症。煩躁。心下硬。至四五日。雖能食。以小承氣少少與微和之。令小安。至六日。與承氣湯一升。若不大便。六七日小便少者。雖不能食。但初頭硬。後必溏。未定成硬。攻之必溏。須小便利。屎定硬。乃可攻之。宜大承氣湯。

【目】吳綬曰。經言太陽病。發熱汗出不解。其人蒸蒸熱者。屬胃也。調胃承氣湯。凡潮熱腹滿者。大柴胡加厚朴。凡陽明病汗多。胃中必燥。大便必硬。硬則譫語。小承氣湯。若譫語脈滑而疾。發潮熱者。大柴胡湯。凡譫語潮熱不食者。胃中必有燥屎五六枚。小承氣湯。若能食大便硬者。大承氣湯。

【綱】仲景曰。汗出。譫語者。以有燥屎在胃中。此為風也。須下之。過經乃可下之。下之若早。語言必亂。表虛里實故也。下之則愈。宜大承氣湯。

【目】成無己曰。胃實不大便。或難或硬。燥屎悉屬裡症。宜下者多矣。然而有表未解。風濕相搏。尤宜先解表已而下之。可也。如經言不大便六七日。頭痛有熱者。小便清和。不在表仍在裡是也。其症多見於陽明。蓋胃土萬物所歸。無所復傳。自太少陽傳入者。眾所共知。而於三陰傳入者。鮮或能識。若能熟視其微。則三陰有急下之症多矣。豈非仲景之微意歟。

陶華曰。有宜急下者兩症。少陰症口燥咽乾。謂之腎汁干。宜急下。陽明症發熱汗多。謂之胃汁干。亦宜急下。此所謂急下兩症也。

汪昂曰。少陰病。得之二三日。口燥咽乾者。急下之。邪入未深。便作口燥。此腎水將干。宜急下以救欲絕之本。少陰病。六七日。腹脹。不大便者。急下之。此少陰邪熱入胃腑也。土勝則水乾。宜急下以救腎水。少陰病。自利清水。色純青。心中必痛。口中燥者。急下。青為肝色。肝邪乘腎。故下利。陽邪上攻。故口燥。此亦少陰傳入陽明腑病也。厥陰症。舌卷囊縮。宜急下之。此症仲景無治法。按舌卷囊縮。有寒極者。宜附子四逆加吳萸。並灸關元氣海。或蔥熨法。又有陽明之熱。陷入厥陰經。陽明主潤宗筋。宗筋為熱所攻。弗榮而急。引舌與睪丸。故舌卷囊縮。此為熱極。當瀉陽以救陰。以上皆大承氣症也。張兼善曰。胃為水穀之海。四旁有病。皆能傳入胃土。燥則腎水乾。故陽明與少陰。皆有急下之症。症雖不同。其入腑之理則一。故皆用大承氣。有病循衣摸床撮空者。此胃熱也。錢仲陽小兒直訣云。此肝熱也。亦承氣湯主之。

王肯堂曰。胃家實不大便。雖三尺之童。亦知可下也。殊不知仲景之法。雖有胃實症。若表未解。及有半表者。亦先用桂枝、柴胡以解外。然後視虛實消息之可也。凡胃家不大便等症。其或胃實有表者。必先解表。其或口苦咽乾脈浮緊者。宜和解。其或便硬無所苦者。且候之。其或胃實表解有症者。急隨症攻之。其或胃實表解無症者。忌攻。大便硬者導之。蓋以陽明病。身汗出。若發汗。小便自利者。此津液內竭。雖硬不可攻之。當須自欲大便時。蜜導之。

鰲按。王氏有症攻之。無症忌攻云者。症即陽明實症。如潮熱譫語是也。有此等症。方可攻。無此等症。雖不大便。皆由津液不足。當須詳審。勿妄攻也。

經言過經乃可下者。言已過七日。行經已盡。此時陽邪入陰。乃可下也。

【綱】仲景曰。陽明病。下之。心中懊憹而煩。胃中有燥屎者。可攻之。宜大承氣湯。腹微滿。初頭硬。後必溏。不可攻之。

【目】李梴曰。里症具而脈沉實者。宜下。若下後熱不退。脈未和者。猶當量虛實再下。若失下。則邪無從出。又或應下而反汗之。則津液內竭。變為動悸等症。

鰲按。腹大滿不通。是胃中燥屎上攻也。故可攻。

【綱】仲景曰。脈滑而數者。有宿食也。宜大承氣湯。腹滿不減。減不足言。當下之。宜大承氣湯。發汗不解。腹滿痛者。急下之。宜大承氣湯。陽明病。發熱。汗多者。急下之。宜大承氣湯。

【目】鰲按。數為在腑。故滑而數。為有食。為當下之症。二條。腹滿如故。乃下之。雖當減而未盡。故更當下也。三條。表雖未解而邪甚於里。故當急攻。四條。汗多亡陽。又當急下以存津液。

【綱】仲景曰。傷寒六七日。目中不了了。睛不和。無表裡症。大便難。身熱者。此為熱也。急下之。宜大承氣湯。

【目】李梴曰。傷寒熱氣入臟。流於少陰之經。咽焦。口燥渴。腎水乾也。熱病熱不已。目睛不和。亦腎水乾也。皆急下以救腎水。陽明發熱汗多。或已汗不解。腹滿痛。及譫狂。不大便者。皆急下以存胃液。傷寒脈弦而遲。弦為寒。遲為臟。脈大而緊。大為陽。緊為寒。俱謂之陽中伏陰。急下以分陰陽。又下利。旦部脈平。心下硬者。內實也。下利脈遲而滑。或浮大。按之反澀。惡食者。皆胃有宿食也。但宿食忌巴豆。只宜用大黃盪滌。

劉完素曰。下後熱不退。再下之。熱愈盛。脈微。氣虛。力弱。不加以法。則無可生之理。若輟而不下。則邪熱極盛。陰氣極衰。脈息斷絕。必不可救。如此之症。下亦死。不下亦死。

經云。三下而熱不退者死。後人有三四次。至十數次而生者。此乃偶中。不可為法。但用解毒湯合涼膈散調之。庶不失人命。

汗下後熱不退。不問有汗無汗。宜白虎加人參、蒼朮以解之。

陶華曰。凡言急下者。蓋病熱已迫。將有變也。非若他病。尚可稍緩。

不可下

【綱】仲景曰。陽明病。心下硬滿者。不可攻之。攻之。利遂不止者死。利止者愈。

傷寒嘔家。雖有陽明症。不可攻之。陽明病。自汗出。若發汗。小便自利。此為津液內竭。大便雖硬。不可攻之。當須自欲大便。宜蜜煎導而通之。若土瓜根。及與大豬膽汁。皆可為導。

【目】張云岐曰。非陽明之本病不可下。陽明本病。胃家實也。非痞滿燥實。不可下。非潮熱發渴。不可下。非詈罵親疏。不可下。非脈沉數。不可下。非棄衣登高。目見鬼。不可下。

李梴曰。可下者。脈症全在裡也。若太早。若過。則水穀脫而變生焉。不可下者。諸虛咽腫。嘔吐厥逆。結胸。不轉失氣。臍中左右上下動氣。脈浮細、浮虛、浮澀、帶遲。惡寒等症。下之則危。隨宜以溫熱藥救之。

【綱】仲景曰。陽明中風。口苦咽乾。腹滿微喘。發熱惡寒。脈浮而緊。若下之。則腹滿小便難也。

【目】朱肱曰。脈浮不可下。脈虛不可下。惡寒不可下。嘔吐不可下。小便清不可下。不轉失氣不可下。大便堅小便數。不可用承氣湯。（乃脾約丸症也）大便硬小便少者。不可攻。

柯琴曰。此中風傷寒。胃實轉胃虛。初能食而致反不能食之機也。

【綱】仲景曰。陽明病。脈浮而緊。咽燥口苦。腹滿而喘。發熱汗出。不惡寒。反惡熱。身重。若下之。則胃中空虛。客氣動膈。心中懊憹。舌上胎者。梔子豉湯主之。

【目】朱肱曰。大抵傷寒最慎於下。若表未罷。不可亂投湯劑。虛其胃氣。仲景云。表解而內不消。非大滿。猶生寒熱。則病不除也。表已解而內不消。大滿大實。堅有燥屎。乃可下之。雖四五日不能為禍。若不宜下而攻之。內虛熱入。協熱遂利。煩躁。諸變不可勝數。輕者困。重者死。古人所以傷寒有承氣之戒。脈浮不可下。其病在表。宜發汗。下之則為懊憹。為痞。為結胸。脈虛細。不可下。惡寒不可下。以惡寒為表之虛。雖是陽明症。尚惡寒。即與太陽合病。屬表。但可發汗。少陰惡寒。當溫之。嘔吐者不可下。宜與小柴胡和解。不轉失氣不可下。與小柴胡。明日又不大便。脈反微澀。裡虛也。為難治。姑與黃耆建中湯。

程郊倩曰。陽明中風。病在氣分。故不可妄下。

【綱】仲景曰。發汗。若下之。而發煩熱。胸中窒者。梔子豉湯主之。

【目】吳綬曰。凡有惡寒惡風者。凡腹滿時減時滿者。凡腹脹滿可揉可按虛軟者。凡陰虛勞倦者。凡手足逆冷尺脈弱者。凡脈在表者。俱不可下。凡脈沉。不實不疾。按之無力者。凡亡血。虛家。及婦人經水適來適斷。熱入血室。與夫胎前產後崩漏等症。及小便頻數。小便清而大便秘者。俱不可下也。

鰲按。此熱傷君主。心氣不足而然也。故不可下。

【綱】仲景曰。少陰病。飲食入口則吐。心中溫溫欲吐。復不能吐。始得之。手足寒。脈弦遲者。此胸中實。不可下也。當吐之。

【目】魏荔彤曰。胸中實見不惟少陰寒邪為病。且兼痰飲積實於胸次為病也。邪在上。自當順其勢而治之。不可下而可吐。

【綱】仲景曰。三陽合病。腹滿身重。難以輾側。口不仁而面垢。遺尿。發汗則譫語。下之。則額上汗出。手足冷。若自汗出者。白虎湯主之。

【目】戴原禮曰。陽明下症悉具。其人喘嗽。或微惡寒。為太陽陽明。或往來寒熱。為少陽陽明。於陽明症中而有太陽少陽症。此非正陽明也。不可遽下。所以古注陽明有三。常須識此。

【綱】仲景曰。傷寒發汗已。身目為黃。所以然者。寒濕在裡不解故也。不可下。於寒濕中求之。

【目】鰲按。寒濕在裡。與瘀熱在裡不同。且既由寒濕。則非屬陽明病矣。故不可下。

【綱】仲景曰。陽明病。脈遲。微汗出。不惡寒者。其身必重。短氣。腹滿而喘。有潮熱者。此外欲解。可攻裡也。手足濈然而汗出者。此大便已硬也。大承氣湯主之。若汗出。微發熱惡寒者。外未解也。其熱不潮。未可與承氣湯。若腹大滿不通者。可與小承氣微和胃氣。勿令大泄下。

【目】黃仲理曰。陽明之為病。胃家實是也。謂之正陽陽明。屬下症。輕則大柴胡。重則大小承氣。此邪自陽明經傳入腑者。故可下。但亦有在經未入腑者。縱大滿大實不通。亦不過小承氣微下之以和胃氣。入胃在經。尤宜兩審也。其陽明一症。少有自病者。多因太陽傳入。兼與太陽陽明合病。用葛根湯者是也。少陽陽明合病。用黃芩芍藥湯者是也。自少陽傳入陽明。及未合併病者亦然。

鰲按。勿令大泄下者。以脈遲也。脈遲者。為無陽。為在臟也。故不可下。

【綱】仲景曰。脈浮而大。心下反硬。有熱屬臟者。攻之。不令發汗。屬腑者。不令溲數。溲數則大便硬。汗多則熱愈。汗少則便難。脈遲尚未可攻。

【目】柯琴曰。脈遲。便非熱實。是浮大皆為虛脈矣。仲景特出此句。正發明心下硬一症。有無熱屬臟者為妄攻其熱者戒也。

小便自利

【綱】仲景曰。陽明病。自汗出。若發汗。小便自利。此為津液內竭。大便雖硬。不可攻之。當須自欲大便。宜蜜煎導而通之。若土瓜根。及與大豬膽汁。皆可為導。

【目】柯琴曰。本自汗。更發汗。則上焦之液已外竭。小便自利。則下焦之液又內竭。

【綱】仲景曰。傷寒脈浮緩。手足自溫者。系在太陰。太陰者。身自發黃。若小便自利者。不能發黃。至七八日大便硬者。為陽明病。陽明病。反無汗而小便利。二三日嘔而咳。手足厥者。必苦頭痛。

【目】柯琴曰。首條。小便自利。是津液越出。故燥土受病。病在胃也。次條。小便利則里無瘀熱可知矣。

小便數

【綱】仲景曰。太陽病。若吐。若下。若發汗。微煩。小便數。大便因硬者。小承氣湯和之。愈。

【目】王肯堂曰。陽明皆以小便自利為病。蓋以驗病之下與不當下也。若小便不利而少腹硬者。屎也。當滲泄之。若小便自利而少腹硬者。非血則糞也。當通利之。且病之發黃與不發黃。及病之死與不死。皆可於此驗之。

吳綬曰。小便數者。頻欲去而不多也。太陽陽明。治各有條。凡腎虛有熱。小便頻數者。清心蓮子飲。或人參三白湯加知、柏、麥冬、石蓮之類。或滋補丸。補中益氣湯加知、柏、麥冬、生地。

柯琴曰。此用小承氣以潤燥。是亦和劑。不專是下劑。

小便不利

【綱】仲景曰。陽明病。面合赤色。不可攻之。必發熱。色黃。小便不利也。病人小便不利。大便乍難乍易。時有微熱。喘冒不能臥者。有燥屎也。宜大承氣湯。

得病二三日。脈弱。無太陽柴胡症。煩躁。心下硬。至四五日。雖能食。以小承氣湯少少與微和之。若不大便。六七日小便少者。雖不能食。但初頭硬。後必溏。須小便利。屎定硬。乃可用大承氣攻之。陽明病。小便不利。若中寒。不能食。手足濈然汗出。大便初硬後溏者。此欲作痼瘕。

【目】成無己曰。發黃與痞及熱病小便不利者。熱鬱所致。風濕相搏。與陽明中風。其小便不利。寒邪所乘。其小便難者。亦多由汗下而然。

【綱】仲景曰。若脈浮。發熱。渴欲飲水。小便不利者。豬苓湯主之。

【目】王肯堂曰。此浮字誤也。活人云。脈浮者五苓散。脈沉者豬苓湯。則知此症。若脈二字下。脫一不字也。按五苓散。乃茯苓、豬苓、澤瀉加桂、術也。豬苓湯。乃豬苓、茯苓澤瀉加阿膠、滑石也。桂術味甘辛為陽。主外。膠滑味甘寒為陰。主內。南陽之言。可為不失仲景之旨矣。但南陽欲區別二藥。分明以沉對浮。遂使後人致疑。三陽症中不當言脈沉。更不復致疑經文之有缺也。更詳太陽症。固當脈浮。而陽明為表之裡。故其浮不曰浮而曰長。蓋長者。不浮不沉之中脈也。成氏直以脈浮釋之。而朱氏卻以脈沉言之。皆失之矣。若曰。脈浮者五苓散。脈沉者豬苓湯。則得旨。

小便難

【綱】仲景曰。若陽明胃實。發熱惡寒。脈浮緊。下之者。則腹滿小便難也。

【目】王肯堂曰。脅痛身黃小便難。若陽明胃實未下者。小柴胡湯。若下後不食項強者。忌柴胡。

鰲按。三陽皆有小便不利症。不獨太陽也。如少陽傷寒。五六日中風。往來寒熱。心煩脅痛。或心下悸。而小便不利者。仲景則主小柴胡湯。若五六日已汗復下。脅滿微結。渴而不嘔。但頭汗出。心煩。往來寒熱。為未解。而小便不利者。仲景又主柴胡桂薑湯。若八九日下之。煩驚。譫語身重。而小便不利者。仲景又主柴胡加龍骨牡蠣湯也。