卷下

傷寒論讀法十四條

傷寒。非奇病也。傷寒論。非奇書也。仲景據其所見。筆之於書。非既有此書。而天下之人。依書而病也。其三陰三陽。轉變之處。前人往往詞涉硬派。一似暗有鬼物。指使邪氣。如何傳法。並不得如何傳法。讀者。須消去此等臆見。每讀一段。即設一病者於此。以揣其病機治法。而後借證於書。不得專在文字上安排。

第一須辨傷寒為何等病。此本四時皆有之病也。但三時多有挾溫挾濕挾燥挾風之異。其氣不專於寒。其膚腠疏鬆。初傷即兼二三經。再傳而六經已遍。惟冬時腠理固密。寒邪必先傷皮膚。以漸深入。故謂三時傷寒。治法不同。則可。謂三時無傷寒則不可。仲景是專論冬時傷寒。惟即病於冬。與遲病於春。中多相間錯出。未曾分析其遲病於春者。亦系專指寒病。未及化熱者。與內經冬傷於寒。春必病溫之旨不同。

第二須辨論中寒熱二字。為何等氣。寒者。天地之邪氣也。熱者。人身之正氣也。為寒邪所束。不得宣發。鬱結而成與寒邪是兩氣。非寒能化熱也。與溫熱病。傷於天地之熱邪者不同。寒邪既散。即當陽氣伸而熱解。其有不解者。正氣久困。經脈凝滯。不能自運。抑或誤治使然。

第三須將傳字看得活。非邪氣有腳。能自初中轉變。步伐止齊也。病證變見何象。即為邪傷何經。如少陽主行津液。津液灼干。即少陽證。陽明主運渣滓。渣滓燥結。即陽明證。讀者須思何以頭痛嘔吐暈眩脅脹。何以大便秘結潮熱自汗。不得渾之曰。邪入少陽故爾也。邪入陽明故爾也。當在氣化上推求。不得專在部位上拘泥。

第四須辨初傷。有三陽。有兩感。有直中。太陽行身之後。而主表。其時陽明少陽。決無不傷。內經曰。中於項則下太陽。中於面則下陽明。中於頰則下少陽。中於陽則溜於經。中於陰則溜於腑。即仲景所敘太陽中風。鼻鳴乾嘔。豈專太陽。但邪在大表。治法。不外麻桂葛根。故不必多立名色。兩感直中。皆因其人陽氣之虛。或邪氣之猛也。太陽少陰。陽明太陰。皆有兩感。少陽厥陰。兩感殊少。直中亦然。少厥兩感。即陽氣蔑矣。直中與兩感不同者。兩感是一陰一陽同病。其邪相等。直中是邪甚於陰也。其陽一斷無不傷。但陰分之病。較兩感為急。

第五須識傷營傷衛。不能判然兩途。仲景風則傷衛。寒則傷營。只略敘於麻黃證中。不過分析風寒所傷之偏重如此。其意側重在寒。是串說。非平說。況夫中風脈緩自汗。汗即營也。營液外泄。桂枝湯是充助營氣之劑。傷寒脈緊無汗。是衛氣為寒所拘。麻黃輕迅。是過營透衛以開表。其力正注於衛。何得謂風傷衛不傷營。寒傷營不傷衛。更何得以此劈分兩大綱。。按冬月腠理閉密。寒邪以漸而深。初傷皮膚。只在氣分。此時發之。不必得汗。其邪自散。次傷肌肉。乃在津液。邪與汗俱。汗出邪退。次傷經脈。乃入血分。既入經脈。則或竄筋骨。或潰三焦而據臟腑。亦有已及筋骨。而仍未入經脈之中者。故三陰亦有表證可汗也。既入經脈。必連臟腑。非可專恃汗法矣。其未入經脈時。所稱太陽病、陽明病、少陽病、及三陰病者。只是三陽三陰之部。非經也。

第六須辨寒熱傳化之機。初傷固總是寒。日久有寒邪內陷者。是其人本內寒也。有寒去熱不解者。是其人陰不足也。寒邪內陷必下利。即所謂陰傳太陰也。其實即陽明之下陷耳。繼即少陽之氣陷。繼即少陰之氣陷。至厥陰肝氣亦陷。無復生機矣。始終總不離乎下利。若利早止於厥陰未陷之前。即不得死。止於厥陰已陷之後。息高時冒。陰氣竭矣。熱氣不解必秘結。必自汗。即所謂陽傳陽明也。此時太陰之津液。必已虧矣。治之失法。而少陰之精又虧。厥陰之血又虧。始終總不離乎秘結。非邪至陽明。即無復傳也。總不離乎陽明耳。

第七須識傷寒溫病始異終同之說。不可執也。此只說得熱傳陽明一邊。其寒傳太陰。迥乎不同。傷寒有寒死證。無熱死證。陽明內實。非死證也。其有死者。皆由誤治若溫熱病。則有自然一成不變之熱死證。

第八須識合病並病之中。有真假之不同。前人分別合病並病。語多牽強。當是兩陽同感。謂之合病。由此連彼謂之並病。更有邪氣未及彼經。而彼經為之擾動者。其見證必有虛實之不同。如素胃寒者。一傷於寒。即口淡。即便滑。素陰虛者。一傷於寒。熱氣內菀。即喘喝。即口渴。豈真邪傳陽明太陰耶。但散其寒。諸證即瘳。亦有略須兼顧者。必其內虛之甚。預杜邪氣內陷之路也。

第九須求寒熱氣化之真際。六經傳次。本不必依仲景篇次也。無如前人越經傳表裡傳等語。說得過泥。並未靠定各經。切發其所以然。如少陽主經脈之津液。經脈灼干即見少陽證。太陰主腸胃之津液。腸胃灼干。即見太陰證。陽明主腸胃之渣滓。渣滓燥結。即見陽明證。厥陰主津膜之津液。筋膜枯索。即見厥陰證。少陰主下焦之氣化津液。津竭氣散。即見少陰證。此從熱化也。從寒化者。陽氣不足而下泄。寒水淫溢而上逆總是何臟受傷。即何經見證。

第十寒化熱化。各視本體之陰陽虛實。此語淺而極真。論中誤汗後。有為內寒者。有為內熱者。誤下後亦有內寒者。有內熱者。若執過汗亡陽、過下亡陰之例。便不可通。故讀者以隨文生義為貴。夫六經乘虛而傳。寒熱隨偏而化也。

第十一須知表裡之說。有形層之表裡。有經絡之表裡。有臟腑之表裡。有氣化之表裡。形層即前所謂皮膚肌肉筋骨。所謂部分也。邪在三陰之部。里而仍表。仍宜汗解。邪入三陽之經。表而已里。只有清化。即和解也。少陽半表半裡。亦有數解。以部位言。則外在經絡。而內連三焦也。以氣化言。則表寒未清。而裡熱已盛也。總是氣化燥結之象。

第十二須知手經足經。並無分別。足經部位大。邪氣在表尚在經脈之外。其氣是一大片。故見足經證。邪入經脈之中。反多見手經證矣。大抵足經證見者。多在軀殼之外。手經證見者。多關臟腑之中。足證有在經者。手證絕少在經也。經者。身形之事也。臟腑者。神明氣化之事也。

第十三須知三陰三陽。只是經絡表裡之雅名。於臟腑氣血之陰陽。不相涉也。若謂邪入三陽。即為傷陽。邪入三陰。即為傷陰。則差矣。內經心為太陽。肝為少陽。肺為少陰。腎為太陰。脾與六腑為至陰。此以氣血清濁言之。今人已不講。其實各經各臟各腑之中。各有陰陽。此說甚長。細讀內經。自能辨之。

第十四讀書須知闕疑。論中敘證。有極簡者。有極繁者。有方證不合者。有上下文義不貫者。一經設身處境。實在難以遵行。安知非錯簡脫簡耶。不必枉費心機。以俟將來之閱歷。即如少陽陽明合病。自下利者。黃芩湯。太陽誤下利不止者。此協熱利也。承氣湯。此必內有伏熱。三焦腸胃。穢氣鬱濁。頗似溫病之發於伏邪者。於傷寒自利。及誤下而利者。殊不合格。又太陽誤下結胸。正宜兼開兼降。以宣內陷之陽。而開邪氣之結。乃反用甘遂巴豆以重泄之。是以一誤為不足。而又益之也。又太陽陽明合病。自利者。葛根湯。不下利但嘔者。葛根湯加半夏。既不下利。何以仍用原方。是原方只治合病。並非治下利也。前文何必特署下利字樣。此類宜詳思之。前人只說三陽合病。皆有下利絕不說合病所以下利之故。此之謂半截學問。

總之。讀傷寒論。只當涵泳白文。注家無慮數十。以予所見二十餘種。皆不免穿鑿附會。言似新奇。莫能見之行事。鄙見只當分作四層。曰傷寒初起本證治法。曰傷寒初起兼證治法。曰傷寒日久化寒。並誤治化寒證治。曰傷寒日久化熱。並誤治化熱證治。其霍亂風濕食復勞復。以雜證附之。再參之陶節庵書。及各家論溫熱書。互相考證。庶於讀書有條理。而臨診亦可有徑途矣。蓋經脈部位。與夫形層表裡淺深之事。固不可不講。而究不可過執也。著力仍在氣化上。此書在唐以前已非一本。其章節離合。本無深意。讀者只應各就本文思量。不必牽扯上下文。積久自能融會貫通。

南北傷寒溫病異治

傷寒溫病南北證治。其大綱有不同者。北方天地之氣化皆燥。人身呼吸腠理之間。皆燥化也。燥之為政。清泠而堅削。故其治。常宜兼滋血而舒筋。南方天地之氣化皆濕。人身呼吸腠理之間。皆濕化也。濕之為政。渾濁而壅滯。故其治。常宜兼清血而堅筋。又南人乍北。多患瘧痢。北人乍南。多患傷寒溫熱。所以然者。腠理水濕之邪。為天氣所斂。不得熏蒸發泄。透入血脈。氣困血滯則為瘧。氣陷血潰則為痢。下焦久伏之寒。為地氣所沖。升騰上越。或盈溢於三焦。或散布於脈絡。寒盛而中焦無熱。即為下寒觸發之傷寒。中焦積熱。同時沖發。即為寒溫相伏之溫病。凡如此者。雖有新感表證。俱不宜重用發汗。瘧痢。並和血行氣以化濕。傷寒。溫降而微清之。溫熱。先清而後溫降之。或曰。子嘗論瘧痢皆宜透汗。今乃謂雖有新感。不宜重汗。何也。曰南方瘧痢。皆是夏伏暑濕。交秋髮病。其時濕熱熏蒸。腠理疏豁。若不振衛陽以御表邪。邪氣浸灌。來源不斷。病何由愈。若至北方。氣燥肌斂。邪氣來源已斷。故只宜從里化。不得逆其氣以虛其表。暗損真元。豈竟不汗哉。不得辛溫重劑強汗耳。傷寒溫熱何如。曰此必有大汗。然亦非發散之謂也。溫之清之。微散以導之待時自作。若迫而汗之。氣行而邪不能從。汗出而熱不得退。致成壞病。誰之咎乎。大凡壞病率由治上遺下。治氣遺血故也。

附治瘧宜破血發汗

瘧者。風涼暑濕之邪。伏於血脈之中而作也。涼濕為尤重。先傷於暑濕。復傷於風涼。迫濕深入。故邪氣既外據筋絡骨節之一處。而其內入者。又隨血脈以上下。此血與筋骨受病之一處。相觸即發病矣。血行有常度。故其發有定時。漸早者陽氣漸盛。血行漸速也。漸宴者。濕勝氣困。血行漸遲也。病之輕重。在邪氣之微甚。正氣之強弱。不在部位之淺深高下焉。逐日為輕。間日三日為重之說。不足據也。治法必重以破血之品。散惡血以搜伏邪。使邪氣無容藏之地。加發汗之品。使通身上下。透汗以托邪外出。雖濕徹衾褥不忌也。第其汗宜多而不宜急。急者。下咽即汗。逆亂正氣。反不能與邪相值。必下午及臨臥連次服藥。俟藥力絪縕百脈。半夜後接服一次。以助其力。依舊熟睡。於睡態朦朧之中。溱溱周浹濕散暑消百脈得鬯。汗自漸減。撤衾換衣。衣宜稍厚。仍令手足常溫。微汗。續續直過。前日發病之時。而不斷也。則愈矣。傷寒論所謂先其時發汗是也。夷堅志曰。暑毒困脾。濕氣連腳。不泄則痢。不痢則瘧。獨煉雄黃蒸餅和藥。甘草作湯。服之安樂。困脾者。困血也。連腳。故汗。必過膝也。每仿其法。應手輒效。又吾鄉俗以生鹿血酒服。截瘧奇效。此固山深水寒體氣所宜。熱盛者未可概施。亦可見瘧邪在血。治瘧之必溫通血脈也。

附治痢宜和營衛養筋膜

王損庵論治痢。必和營衛。其義甚精。喻嘉言逆流挽舟之法。即從此脫化。蓋痢疾或由生冷內傷。胃絡血痹。或由風濕外束。暑鬱血亂。無論赤白。皆濕熱搏結於血分。而筋膜之力弛。氣化之行滯也。濕盛則血滯而氣困。熱盛則膜腫而血溢。以破血之品疏營。而邪氣無伏藏之地。以發汗之品宣衛。而邪氣有宣泄之路。表裡之脈絡既通。其痢宜止。而有不止者。三焦筋膜之力。久為濕熱熏蒸。胕腫弛緩。不能自束。故為涎為血。時時淫溢自下而不固也。以酸苦之味堅斂之。乃能收功。內經謂下利身大熱者死。陳修園謂兼外感者先發之。史載之謂疫痢水邪犯心。惡寒發熱者難治。用細辛白芷肉桂附子。皆和營衛之類也。凡痢止而飲食不復者。濕熱未清也。飲食如常。大便作墜者。腸腫未消。血絡痹也。腫痹之久。流為休息。休息之久。轉為腸痿。休息者。血絡不淨。膜力不復也。噤口者。濕熱太盛。胃脘血痹而腫也。腸膜微痿。酸苦堅之。某老醫治痢後脫肛。以白芍四錢為君。即上。若腸體全痿。氣不能貫。右尺中沉之分。應指丸丸。耎弱無力。內經所謂按之如丸泥。大腸氣予不足也。大便脫血及血痢重久者有之。

男婦傷寒溫病舌黑異治

男婦氣血異體。證治亦有大端不同者。男子氣壯。血不易瘀。舌黑耳聾。血絡痹也。為熱入血室。舌卷囊縮。血痹之甚筋失養也。亦有未及化熱。兩肋血絡先痹者。其證舌苔忽黃忽白。必帶灰黑。小便忽閉忽通。煩躁不能安眠。或有一邊不良於眠。其脈忽長忽短。忽洪忽緊。全無定象。必得明醫。善攻其血。乃可治之。未有瘀不化黑不退。而病能愈者也。若婦人血盛。常有經水適來適斷。與病相觸。肝胃之絡。最易停瘀。舌黑譫語。事所常有。但耳不聾。乳不縮。不為敗證。即耳微聾而譫妄狂躁者。亦邪正相搏之象。惟聲息低微。不能轉側。乃在所忌。其舌或藍或灰或黑。有僅在一偏。有全體皆透。均不得據為凶候。故治婦科傷寒溫病。起手即宜兼和血以防之。否則。病愈而絡瘀不淨。積為胃痛腰疼痼疾。又世以黑而芒刺為熱。濕潤為寒。然瘀血舌黑。雖熱而不生芒刺。有煙癮人。雖寒而亦見燥裂。在察其兼證以別之。蓋男子之血。必因寒而瘀。因熱而瘀。因溫病過服寒劑。遏熱閉絡而瘀。女子不必因寒因熱邪。與血不必相入。而血能自瘀。故病愈。而黑不退者有之。

附讀傷寒論雜記四篇

傳經必始太陽終厥陰者。太陽主氣。厥陰主血也。邪氣初傷。必在於氣。漸深必及於血。血脈者。臟腑之道路也。邪既入血。遂聽其入腑入臟而不可御矣。治之必以行血活絡。使血絡松活。邪乃易消。養津強膜。使津膜相養。正氣乃固。否則血死氣散水停筋弛。臟腑之腠理系絡。漸見腫硬。無噓噏之氣。以相循環。無伸縮之力以自兜裹。而肩助引痛。不能轉側。一邊不能眠。唇面青黑。胕腫氣喘。小澀大滑。臍築湫痛。五液注下。諸敗證見矣。故少陰一經。雖多死證而偏屬於寒。猶可溫化。厥陰死證寒熱夾雜不清。無從著手。由是言之。太陽病。只是表之氣分。病不必拘於膀胱小腸經也。厥陰病。只是里之血分病。不必拘於肝與心主經也。推之陽明太陰少陽少陰。莫不皆然。故曰當在氣化上講求。勿在部位上拘泥。（上傳經始太陽終厥陰解）

傷於寒毒為傷寒。傷於溫毒為溫病。與傷寒傳化之溫病。治法大異而小同。溫毒起手須用涼散。接手即宜苦寒以化之。鹹寒以潤之。甘寒以補之。而收功焉。甚有迭用苦寒。如吳又可所謂俟熱邪復淤到胃。再三下之者。傷寒轉化之溫。乃正氣所化。是無根之邪。不宜重用驅逐。不但無須涼散。即苦寒亦不宜早用。更不宜迭用。故有下不厭遲之說。王叔和傷寒例。剖析界限極明。後人反從而斥之。何也。至於瘟疫別是天地一種乖戾之氣。或偏於濕。或偏於燥。或偏於寒。不專屬熱也。初起。即在血分。血分。濁惡甚於溫病末候。與溫病為別派。如慎柔五書辨虛損癆瘵之例相似。虛損無蟲而瘵有蟲。溫熱無蟲而疫有蟲。一常氣。一奇氣也。惟其奇也。故豬瘟不死雞。雞瘟不死牛。其傷人也。或專殺貴逸。或專殺勞賤。或專殺強壯。或專殺幼稚。有不可以常理喻者。溫病重症與瘟疫輕症。往往相似。即癍疹軟腳大頭粗頸。溫病亦間有此症。大抵溫病必由漸而成。氣候專屬於熱。瘟疫一起即見。氣候寒熱燥濕並有之。又有瘴毒溪毒。與瘟疫異源同派。疫有寒有熱。多偏於燥。瘴亦有寒有熱而多偏於濕。一發於天氣。一發於地氣也。（上寒溫疫瘴解）

辨脈篇。脈浮而大。醫反下之。更飲冷水。其人即䭇。此節是仲景作論本旨。族人誤死於傷寒者。誤以治溫法治之也。寒水相搏。胃氣愈促。能無呃乎。曾診龔某。正與此合。二月。先忽大吐。喉傷礙食。以為火也。用涼劑。遂發寒熱。以為春溫也。加重之。遂作呃。三日邀診。脈來。弦長挺互。應指戰慄。沉分。尺中尤甚。呃聲頻仍。氣從臍下直上撞心。曰。此下焦伏寒。乘時陽而上越。為涼藥所抑而作呃耳。三日內當轉關。否則再七日可危。以生附子肉桂子細辛吳萸羌活獨活胡蘆巴破故紙。加澤瀉牛膝導之。囑令停溫急服。三日復診。其父喜迎於門口。呃大減矣。小便鬯矣。筋骨痛減。能自起坐矣。及入診。見面色枯黃。唇舌燥萎。脈來耎長。無神搖擺尤甚。驚曰。得毋改方乎。乃言小兒體弱。尊方力大。前日頭煎。分三次服。每次皆呃止。熟睡兩時。夜得微汗。昨日某醫來。以尊方一劑已足。改用平補。視之。則大劑參耆歸術。加薑汁膽汁也。我避中焦。急趨下焦。彼補中焦。升提下焦。況術尤動氣所忌。病人自室中大喊曰。自服彼方小便復閉。胸滿氣急難受也。此時若肯重服黑錫丹破陰丹。或可希冀。勉照前方加竹茹知母與之。應期見鬼而逝。（上妄下變呃）

平脈之平讀若駢。猶辨也。

關猶部也。寸關尺三部謂之三關。動脈見於關上無頭尾者。謂形圓如豆。分見於各關之上。而不能通長有頭尾也。

微脈名。又不甚也。以句中有無而字別之。

若或也。發汗若下之。又此以曾經發汗若吐若下若亡血。

坐猶因也。但坐汗出不徹故也。如陌上篇。歸來怨新婦。但坐觀羅敷。又無因而突然也。以手把刃。坐作瘡也。如鮑照蕪城賦。孤蓬自振。驚沙坐飛。

反脈名。來微去大故名反。又金匱來近去遠故曰反。

又不應也。脈浮而大。醫反下之。又復也。少陰病。始得之。反發熱。脈沉者謂既始得之。復有發熱表證也。太陽病。項背強。反汗出惡風者。謂既項背。復汗出惡風也。又卻也。語助詞。其數先微。脈反但浮。謂其脈先微後數。卻始終只在於浮也。又脈濡而弱。弱反在關。濡反在巔。（上字訓正誤）

牢脈病機

牢脈。為氣血交困。寒濕深固之極象。當脈證初起之時。未見困憊。人每忽之。而不知其機之甚危。勢之甚急也。凡寒之所在。則脈弦。今堅大搏擊。見於極沉。裡寒可知。然病人。往往不自覺其內寒。而反苦內熱者。以此寒。不在臟腑。而在陰絡也。陰絡者。筋骨之間。內膜之部也。胸肋骨縫之中。隱隱拘急而不適。俯仰搖扭之際。隱隱牽絆而不和。因此軀殼之表裡隔塞。不得交通。表氣散於表。不得交於里。故四肢乏力。皮膚微腫。搔之。如有所隔。自腰以上。流汗不止。裡氣結於裡。泄於裡。不得通於表。故胸膈支滿。稍動即喘。大便溏秘無定。此皆風濕內襲。浸淫日深。大率由於先經勞力汗出。當風受邪。繼又勞力汗出。邪氣欲出未盡。續又受邪。如此更迭反復。以致邪氣。跋前疐後。不得入於裡。亦不得閉於表。而獨留滯於夾縫之筋膜。故此脈此證。多見於沖冒風露。寢處卑濕。勞心勞力。表裡交瘁之人。仲景辨脈篇。寸口脈。陰陽俱緊。清邪中下。濁邪中下一節。前後敘證。全是榮衛隔絕。氣困血滯。無一不與牢脈主病相合。治法。當深明陰陽開合之樞。先以行氣化血。舒筋活絡為主。始見聲如甕中。鼻流清涕。狀如傷風。是陽氣內振也。繼見寒熱忽作。狀如瘧疾。是陽氣外達也。繼見寐中多汗。清涼似水。是邪氣漸出也。繼見大便滑墜。微似痢疾。是內膜溫舒結痰下注也。急以強筋固氣之劑調之。蓋先撐筋膜之邪氣於表。而後收臟腑之正氣於裡。迭為君臣。需以歲月。乃克有濟。若遷延日久。百脈已痹。病勢已急。其能待乎。寒熱互攻。氣血交敗。未有甚於此脈此證者。仲景所謂臍築湫痛。下如汗泥。即失治。而筋弛血潰者也。

發汗別法

別法。非通法也。我獨用之。聊記以備一格焉。予脾肺氣弱。久困濕邪。平時常苦體重氣短而脈遲。及患感冒如傷寒瘧疾之類。即心氣迫塞難堪。急用防風浮萍二活威靈仙水葒子苦杏仁牛膝。甚者加麻黃川芎炒白芷。因有便血證。不敢犯細辛桂枝。又加炒白芥子石菖蒲焦山楂以開痰。桃仁茜草以和血。貫眾老鸛草以化濕。慮中氣之不充也。酌加山藥龍骨薺苨菟絲子以助脾肺。慮元氣之不固也。又加桑螵蛸冬蟲夏草龜版以安下元。邪氣漸退。即加牡蠣鱉甲以和肝。而防虛陽上越。屢試輒效。且無病後虛弱。久待調理之患。又嘗治木匠某。感冒發熱。依常力作不休。數日困極求診。呼吸喘促。臘槁無汗。身熱如焚。久撫反涼。六脈浮散。僅在皮毛。不分起伏。一息不知十幾至也。若以正汗法發之。必汗出而氣脫。破故紙益智仁並鹽水炒菟絲子淮山藥巴戟天狗脊牛膝木瓜山萸肉。加羌防麻辛一劑。天明得汗。脈息勻調矣。汗漏不止。以附子桂枝湯與之。遂愈。此勞力傷寒重證也。帶病力作勞。傷筋骨。元氣外越。不能歸窟。故不僅助脾肺。而必注意肝腎。大凡汗出。不徹以致邪浮正結。相搏於皮毛之間。必先斂之。而後發之何者。陰陽開合之機。必先一噏。而後能一噓也。此中微妙。全在會心。