韩男，56岁，干部。1981年4月26日诊。

　双耳流脓，时发时止已6年余。虽常用西药治疗，终未痊愈。近日自觉耳内发痒，流黄臭脓水，耳鸣如蝉，听力减退，头昏不清，心烦失眠，口干不欲饮，小便黄少。

　检查：两侧耳道内有黄色稀粘脓液，味微臭，量较多，耳膜均呈中央型大穿孔，音叉测验示传音性聋，舌质红，苔黄腻，脉细濡。

　诊断：慢脓耳(慢性单纯性化脓性中耳炎)。

　辨证：阴虚火旺，湿热内蕴。

　治则：滋阴降火，除湿排脓。

　方药：知柏地黄汤加减(蒲公英15，知母、黄柏、丹皮、茯苓、泽泻、苦参各12g，生地、山药、栀子、车前子(包煎)各10g，甘草3g)。

　外治：耳炎灵滴耳，每日2~3次。

　复诊：用治4日，耳痒消失，流脓明显减少，余症均有好转，唯失眠、耳鸣、耳聋同前。上方去苦参，加磁石15g，枣仁12g，合欢皮、丝瓜络各10g。外治同前。

　三诊：续治6日，流脓停止，心烦、失眠、耳鸣消失，听力改善。检查：近耳膜处尚有少许脓液。上方去磁石、合欢皮、栀子，加制首乌15g，女贞子、补骨脂各12g。

　四诊：续治10日，听力改善。检查：耳净无脓，耳膜穿孔较前缩小，为善其后，嘱服知柏地黄丸1个月。3个月后随访，脓耳未发。

　原按：慢脓耳，又称耳疳，以耳内流脓，缠绵不愈，听力损害为主要特征，类似于西医之慢性化脓性中耳炎。本病多属虚实夹杂，临证施治，主要当从耳脓的质、量、色、味等方面来辨其寒热虚实，并确定其治则。本例乃因肾阴不足，虚火上炎，兼夹湿热蕴结而成。故治以知柏地黄汤滋阴补肾而扶正，降火制阳以培阴，使其阴复阳平，虚火以熄，耳窍得阴精之养，则邪不战而自溃。然补阴恐湿热不受，借势作乱，故加苦参、车前子、蒲公英以清热除湿，解毒排脓；并配以耳炎灵直取湿热于病所，使邪有所制而无作乱之机；病邪去，其病则愈。

　评述：仙方活命饮出自《校注妇人良方》，主治疮疡肿毒初起，局部红肿热痛，或身热微恶寒。用于案6方证对接，数日而痊。案7系慢性化脓性中耳炎，以知柏地黄汤加减治之，取“扶正祛邪”、“攻补兼施”之意，然二者概以耳炎灵外治，系内证不同治法有别，而外证无异施治则一，中医治病之同中求异，异中求同，观此案可得一二。蔡老所治一慢性骨疡性化脓性中耳炎之蒋男，23岁，右耳流脓长达5年，耳鸣如乐，听力失聪，乏力纳差，大便不实，舌淡、苔白，脉沉缓，乳突拍X线片示右侧气化不良。方取《医宗金鉴》托里排脓汤加减(生黄芪、当归各20g，炒白术、茯苓、赤白芍各15g，浙贝母、僵蚕、陈皮各12g，白芷、连翘各10g，肉桂、制乳香、没药、甘草各6g)，5剂后耳内流脓反增多，头痛耳鸣减轻，出入月余，诸症皆去。所附按语：“(法当)扶胃气以强正，活血脉以导滞，化湿毒以祛邪”，则更显蔡老理论功力之不凡。