第七章·吐瀉論治

第一節·吐瀉概說

吐瀉，胃與腸之病也。病於胃則吐，病於腸則瀉，病於腸胃則吐瀉交作。然胃與腸雖以幽門為界而究屬銜接連通者，故胃病有時亦能致瀉，腸病有時亦能致吐，吐與瀉之為病，腸與胃恆互有牽涉也。且也為胃行其精液者在脾，為腸分別水穀者亦在脾，則胃與腸之運化，皆統屬於脾。故吐瀉之為病，其關鍵又莫不在脾也。其病在小兒患之，倍重於成人，以小兒消化力薄，腸胃俱弱，難任吐瀉之戕賊。若後天之穀氣一傷，則生生之機告絕，故自來治兒科者，莫不以吐瀉為重證也。夫吐瀉雖有虛有實，有寒有熱，然吐則氣逆，瀉則氣陷，久吐則胃虛，久瀉則脾傷，不論虛實寒熱，其結果皆足使正氣受劫，變端百出，一身全局，俱受其累，重者上吐下瀉，頓時上下俱脫，正氣乏絕，輕者轉成驚風，或漸變疳症。此小兒吐瀉一起，所以不可不急治之以防變也。惟小兒吐瀉，緩治雖多變，急治常易愈，當其初作之時，先宜辨其因熱因寒因食因痰之分，再察其虛實之偏，則治法莫不中肯。若拘於暴吐屬實，久吐必虛，暴瀉宜利，久瀉宜止之成見，則暴作吐瀉，往往有屬於虛寒者，而久吐久瀉亦間有挾積挾痰者，正未可以一概論，是在臨證之能持其大者要者，斡旋以為治耳。茲就吐與瀉及吐瀉交作三證分論之。

第二節·吐證述要

甲、概況

飲食入胃而上泛回出者謂之吐，吐又有嘔吐噦三者之別。嘔者，吐之有聲有物者；吐者，吐之無聲有物者；噦者，吐之有聲無物者。嘔與吐常相連屬，往往初起為吐，吐將盡則繼之以嘔者。其證有虛有實，而噦則常由於虛，縱或挾實，不過挾痰挾火，虛多而實少者也。進而至於無聲無物之干噁心，為胃腑氣血兩傷，小兒難治之證也。今先言嘔，食入即嘔，刻不能容，其勢疾，其聲壯，嘔黃水而味酸苦者熱也。蓋胃中有火，不能容食，驅逐上行，非傾吐不完不止，因動肝火而氣逆犯胃者亦如之。食入能容，漸泛而作嘔，其勢緩，其聲壯者，虛實參半也。蓋胃虛穀氣不行，火復乘之上逆有以致之。水到食管即嘔，或嘔而由胃底腸中翻出者虛也。蓋到咽即嘔為氣虛不能載物，由腸胃翻出而嘔，為脾胃虛弱不能運化，有以致之。此嘔之一類也。次再言吐，吐而食物不化，吐而酸臭觸鼻者，是為傷食；吐而出水飲痰涎，是為停飲蓄痰；吐而面唇青白，清涎夾乳，是為感寒；吐而直冒酸臭，煩怒多啼，是為挾熱。此吐之一類也。然嘔吐多相連屬，故其因可互相參看也。至於嘔吐之起源，多由小兒乳食不化，或露腹受寒，或觸穢感熱所致。其有突然嘔吐，一起即困倦自汗者，則由胃氣久傷，病因早種所致。久吐不愈，若不由於胃氣耗傷，必因痰濕水飲，蓄滯不行，阻其飲食消化之路，鬱蒸所致。噦之起源，雖有氣滯、痰滯、飲滯、食滯數因，而其本多由胃虛氣弱，不能上達所致。干噁心之起源，多由嘔噦經久，胃氣益傷所致。乳食虧缺，大病之後，亦均足致此。總之，胃為後天之本，水穀之海，久病不愈，必至養生之源，竭絕莫挽，固在心存保赤者之未雨綢繆也。

乙、治法

嘔之初起，宜用小半夏湯治之。暴嘔挾有胃火者，酌加黃連；挾有痰氣者，酌加竹茹；嘔而口渴者，酌加蘆根；嘔出酸水苦水挾有肝火者，酌加左金丸；嘔出清水而口渴，水入又嘔者，酌加五苓散；嘔而兼吐食者，酌加陳皮、神麯之屬；因蟲擾而嘔者，酌加黃連、川椒之屬，或用烏梅丸以安之；嘔之虛實參半者，其勢雖緩，然常時止時作，宜補胃調中，用大半夏湯和之；胃陽虛而濁陰上逆者，先用逍遙散疏其鬱，繼用人參、白朮、山藥之屬以補之；脾胃虛弱，不能運化，致水到咽輒嘔，或由胃底腸中傾翻而出，宜六君子湯加砂仁、炮姜或加蓽澄茄、肉桂之屬；肝陰胃液，兩皆虛耗，服熱藥嘔雖暫止而愈發愈劇，舌苔剝者，宜滋液養胃，熄風鎮逆，用六味地黃丸加扁釵斛、石決明、滁菊、西洋參之屬。吐之初起，常由傷食，治宜消積行滯。吐而食物不化者，宜二陳湯加山楂（消肉積）、麥芽（消米麥積）、神麯（消痰食膠結之積）、枳實、川樸（消痰濕膠結之積）之屬；吐而夾水夾痰者，宜平胃散加半夏、茯苓之屬。凡感寒而吐，有腹痛吐清涎等證象者，治宜祛寒化積，用紫蘇、煨薑、橘紅、白豆蔻、半夏、木香、白朮之類。凡挾熱而吐，有惡食、煩怒等證象者，治宜清熱降氣，用黃連、生薑、神麯、枳實、青皮、大黃之類。凡觸穢而吐，有昏悶、口臭等證象者，治宜芳香化濁，用藿香、佩蘭、厚朴、白芷、菖蒲、神麯、香豆豉之類（夏月胃氣疲弱者多見之）。突然嘔吐，困倦自汗，胃氣暴傷者，治宜附子理中湯多加白朮，此為吐證之重者，宜急救勿緩。至於常年嘔吐，按時而發，謂之反胃，在乳哺之小兒為絕少，童年或間有之。治法大致分寒熱虛三種：寒反胃者嘔青手足冷，宜二陳湯加丁香、附子、乾薑、肉桂之屬；熱反胃者嘔酸苦，面紅手足熱，宜二陳湯加黃芩、黃連之屬；虛反胃者，嘔宿食不化，脈軟無力，宜四君子湯或四物湯之屬，而隨證應變，又可合嘔吐之治法以參看者也。噦之治法：聲高有力而連屬者，屬熱，可下；聲低力怯而不上達者，屬寒，宜溫。通治之法，總宜調其胃氣，若偶被冷風所吹而作呃逆者，此屬於外因，稍飲熱湯，氣定自愈，可不必服藥。干噁心之治法，宜用橘紅煎服，入薑汁、白蜜，細細呷之，以滋潤之。胃熱者加川連、竹茹；胃寒者加炮姜；胃虛者加人參；氣逆者加吳萸。總之，凡治嘔吐，當其初起泛惡之時，宜引而吐之，以去其滯，吐後方用藥安之，則胃氣不傷。久嘔不止，必加鎮重之藥以墜之。中氣久虛，必借穀食以和之，或飴糖、白蜜以潤之，忌用有油之物如桃仁、杏仁、栝蔞、萊菔子、山梔（其有不得不用者亦在所不禁）之屬。此皆不可不知也。

附方

（一）小半夏湯　治支飲痰積膈上，喘嗽嘔噦。

半夏　生薑

（二）左金丸　治肝火燥盛，左脅作痛，吞酸嘔吐，筋疝痞結，一切肝火之證，並治霍亂轉筋，火邪內熾，及噤口痢，飲食入口即吐者。

川黃連（六兩）　吳茱萸（鹽水泡，一兩）

共為末，水泛為丸，每服一二錢。

（三）烏梅丸　治蛔厥，吐蛔，久痢。

烏梅　細辛　桂枝　附子　人參　黃柏　乾薑　黃連　蜀椒　當歸

（四）大半夏湯　治反胃嘔吐。

半夏　人參　白蜜

（五）逍遙散　見第六章第四節。

（六）六君子湯　見第五章第三節。

（七）六味地黃丸　見第三章第五節。

（八）二陳湯　見第六章第三節。

（九）平胃散　見第六章第三節。

（十）附子理中湯　見第五章第四節。

（十一）四君子湯　見第三章第五節。

（十二）四物湯　見第三章第五節。

（十三）五苓散　見第三章第五節。

第三節·瀉證述要

甲、概況

大便不實，利下無度謂之瀉。瀉有溏、泄、利、滑、洞五種，因虛實寒熱之別而證狀遂有不同也。溏者，下稠黏垢穢，溏薄之物，多屬於濕，多屬於熱，間亦有屬於寒者；泄者，腹瀉注下，多屬於寒，然暴注下迫有聲，有屬於熱者；利者，瀉而利也，不利者則屬於痢之一類；滑者，泄下不禁也，多屬於寒；洞者，泄瀉過甚，空洞無物也，多屬於虛。而瀉之寒熱之大別，大概其色黃赤而其味臭者為熱，其色灰白嫩黃臭不甚者為寒，其間夾痰者為痰濕，渣滓不化者為食積也。惟小兒之瀉，食積為多，故恆見氣味酸臭，渣滓不化之狀，瀉出色黃者病淺，以胃氣盛也，瀉出色青者病深，以胃氣衰也。更有小兒多病脾弱，泄瀉為半化之狀，時止時瀉，則宜健脾為主，因循必傷脾，轉成慢驚之證，則難治矣。又小兒腹瀉，恆多大腹膨脹，初起膨脹，按之堅結者，積滯不行而脹也，宜攻下之，積去宜急和其脾；繼則雖脹而不堅，能食而不化者，虛脹也，宜扶脾健胃。然腹脹多兼有蟲積，故須參看疳證治法以為之變通。總之，泄瀉者，腸之病也。其源因脾受水濕，不能轉運，致使小腸無由分別水穀，遂併入大腸而成瀉。《經》稱小腸為受盛之官，化物出焉。今腸病泄瀉，無由出其化物之用，則飲食之精微，盡為糟粕而下注，勢必脾傷水潰，津液枯竭，終至陷成不治之證。故泄瀉一證，決不可以等閒視之也。

乙、治法

瀉證之於小兒，非因食積，即為脾弱，故主治宜以消積扶脾為大法。但消積之中，食積宜消，寒積宜溫，熱積宜瀉，痰積宜化，消積同而用藥各別也。扶脾之中，濕盛宜滲，土衰宜培，扶脾同而用藥各別也。大凡初起之瀉，先宜祛濕消積，用二陳湯去甘草加豬苓、澤瀉、神麯、厚朴主之。瀉之多稀水者，宜多加祛濕之劑；瀉之多滓渣者，宜多加消積之劑；再如溏薄之瀉謂之溏，不似水之稀，不似食之積，所下稠黏垢穢者，如屬酸臭，多由濕熱，宜胃苓湯加黃連，暑月用六一散加陳皮、澤瀉、佩蘭、神麯；如屬清冷，多由於寒，宜用陳皮、煨薑、蒼朮、白朮、白豆蔻、吳萸、紫蘇，甚者用附子理中湯；再如注下之瀉謂之泄，若完穀不化，困倦少力者，多虛而夾濕，宜四君子湯合升陽除濕湯；若暴注下迫，稀而熱臭者，多熱而夾暑，宜白虎湯或桂苓甘露飲；再如瀉下不禁謂之滑，大腸寒冷，收縮無權，宜固腸丸；再如泄瀉過甚，空洞無物謂之洞，虛而兼寒，宜萬全丸加人參、白朮、陳皮、黃耆、禹餘糧。此外有夾火而瀉者，腹痛一陣瀉一陣，雖瀉而仍覺後重，小便赤澀，宜黃芩芍藥湯；有盛暑傷於外，陰冷傷其中，內外受迫而瀉者，多腹痛足冷自利，但小便赤而口氣濁，宜連理丸；有由寒濕化熱而瀉者，裡急後重，數至圊而不能便，莖中作痛，宜八正散加木香、檳榔通之；有腎虛無火而瀉者，天明則泄，一注而空，宜四神丸；有暴注而瀉，大便如水，中有小結屎，欲起又瀉，欲止不止者，小便多清，身冷自汗，此屬於寒，宜漿水散溫之；有夾痰而瀉者，宜二陳湯加神麯、姜竹瀝盪滌之。此諸瀉之治法也。總之，治瀉綱領，初宜淡滲理濕，久則升舉之，必滑脫不禁，乃可止澀，虛寒悉現，始進溫補，在小兒尤不宜過事消導，傷其脾陽，庶無貽誤之慮也。

附方

（一）二陳湯　見第一章第四節。

（二）胃苓湯　和血，補血。治脾胃受濕，飲食停積，霍亂嘔吐，浮腫泄瀉，四肢痠痛，小便短少，及濕瘧水蠱。

蒼朮　厚朴　陳皮　白朮　茯苓（各一錢五分）　澤瀉　豬苓（各一錢）　甘草（六分）　肉桂（五分）

加生薑三片，大棗三枚，清水煎服。

（三）六一散　治諸熱證，及熱泄煩躁，小便不通，石淋，麻疹色紫黑者。

滑石（水飛淨，六兩）　甘草（一兩）

共為細末，每服一錢。

此方為暑令常飲妙品，加辰砂名益元散，熱病加豆豉、蔥白，熱吐用薑汁調燈芯湯下，白痢加吳萸，血痢加紅曲，止泄加炮姜，消斑加青黛，肺熱咳嗽加薄荷，胃熱口渴加石膏。

（四）附子理中湯　見第五章第四節。

（五）四君子湯　見第三章第五節。

（六）升陽除濕湯　治脾胃虛弱，不思飲食，腹鳴泄瀉，四肢困弱，溺黃脫肛。

蒼朮（一錢）　升麻　柴胡　羌活　防風　神麯　澤瀉　豬苓（各五分）　陳皮　麥芽　甘草（炙。各三分）

清水煎服。

（七）白虎湯　見第五章第二節。

（八）桂苓甘露飲　治霍亂，溫熱病，煩渴引飲，小便不通，大便泄瀉者。

滑石　赤苓　澤瀉　石膏　寒水石　甘草（炙）　白朮　豬苓　肉桂

（九）固腸丸　治滑泄。

龍骨　附子　訶子　枯礬　丁香　石脂　高良薑　豆蔻仁　縮砂仁　木香

（十）萬全丸　治滑泄。

赤石脂　炮姜（各一兩）　胡椒（五錢）

共研末，醋糊丸如梧子大，每服五七丸。

（十一）連理丸　治胃虛挾食，痞滿發熱及暑瀉。

人參　白朮　甘草　乾薑　黃連　茯苓

（十二）黃芩芍藥湯　治太陽少陽合病，自利。

黃芩　甘草（炙）　白芍

（十三）八正散　治膀胱結熱，熱淋血淋，甚至大便閉塞，及大小便不利作痛者。

瞿麥　萹蓄草　木通　山梔　車前子　大黃　滑石　甘草

加燈芯，清水煎服。

（十四）四神丸　治脾腎虛寒，五更泄瀉，不思飲食，或久痢虛痛，腰痠肢冷。

肉豆蔻（曲裹煨）　五味子（炒。各二兩）　補骨脂（酒浸炒，四兩）　吳茱萸（鹽湯泡淡再炒，一兩）

研為末，用生薑八兩，紅棗百枚，清水煮爛去皮核，與藥末搗和丸，如梧子大。

（十五）漿水散　治太陰少陰中暑，泄瀉身冷，多汗脈弱。

半夏　乾薑　肉桂　附子　炙甘草　高良薑

第四節·吐瀉述要

甲、概況

小兒吐瀉兼作，腸胃交病也。先吐而後瀉者，病由胃及腸，先瀉而後吐者，病由腸及胃。蓋吐則中焦之氣失和，胃中濁陰，下侵及腸，吐有可以致瀉者，瀉則闌門傳化失職，腸中濁陰，上干及胃，瀉有可以致吐者。然吐瀉交作，其病又莫不關涉乎脾，蓋脾運不健，致水濕不循正道，或橫決而上，或注瀉而下。向使脾能統率有權，則腸胃又何致交病哉！故治吐瀉之病，無論其為吐宜治胃，無論其為瀉宜治腸，無論其為吐瀉交作宜胃腸並治，然皆必須顧其脾，脾運則統率有權，腸胃自調而吐瀉自止矣。然此病之起，原因不一，在小兒患之，大都宿食滯留，挾感而發，或脾胃素弱，感受時邪，亦足致此，因身體之不同而所感之互異也。故吐瀉一證，有夾食、夾濕、夾熱、夾寒之別，凡夾食積者，瀉多渣滓而吐多不化；夾濕滯者，瀉多臭穢而吐多濁水；夾熱者，自汗面垢，吐瀉熱利而小便少；夾寒者，四肢厥冷，吐瀉清穀而小便利。此其大端也。此證在夏月秋令患之最多，蓋以人當炎令，腸胃最弱而感受最易。其重者亦名霍亂，以其證狀為揮霍擾亂也。然真霍亂一證，初起必腹中絞痛，繼則吐瀉無度，終至手足攣急，羅紋陷癟者乃是。若僅為吐瀉，皆似霍亂也。亦有小兒脾胃虛弱，每食輒易致吐致瀉者，是為因虛弱而作，與夾積、夾感暴起之吐瀉，迥不相同。更有吐瀉頻作，欲生驚風者，是為脾胃衰敗之吐瀉，尤非夾積夾感之吐瀉可比。故吐瀉一證，其源雖一，而證情之各別，虛實之迥殊。有如此者，欲明源流，詎又可不詳為分辨乎。

乙、治法

吐瀉交作，勃然而起，其遠因為腸胃本不清肅，一旦傷食、傷暑或感冒風寒，清濁之氣，交亂於中，遂為引動。此證腹中胃脘大都作痛，痛一陣則瀉一陣，復吐一陣，由於傷食者，腹中堅硬繞痛，頻瀉則漸減，治宜行滯化積，升清降濁，用沖和湯；由於傷暑者，瀉利多水，身體發熱，暑必夾濕，治宜暑濕兼顧，用燃照湯；由於感冒風寒者，惡寒身熱，治宜行滯化積之中，寓以解表，用藿香正氣丸；瀉多吐少，濕盛者宜胃苓湯；吐瀉不多，熱甚脘悶者，宜竹葉石膏湯或桂苓甘露飲；瀉少吐多，口渴欲飲，水逆於上，飲後即嘔者，宜五苓散加半夏。凡因泄水過多，筋不能榮，而為拘急轉筋之狀者，酌加木瓜、白芍以舒之。由於受寒者，四肢清冷，吐瀉穢濁而不致洞瀉如注者，治宜溫中以行其寒濕，用理中湯加蘇梗、吳萸；下寒上熱者、酌加黃連。以上諸恙，雖為平時所皆有，而在暑令為獨多，世俗亦稱之為霍亂者也。偏於濕者，則名濕霍亂，偏於熱者，則名熱霍亂。亦有名之為暑霍亂者，其實皆有類於霍亂耳，其有暑令發生之真霍亂，為他時所無而為暑令之所獨有者，其證狀為心腹絞痛，吐利清穀，小便利，口不渴，手足拘急，甚者手足羅紋麻癟，脈微欲絕，寒象畢露者，是為正候，宜急用附子理中湯或四逆湯救之，遲則每不及挽。亦有初起腹中擾亂，而欲吐不吐，欲瀉不瀉，轉筋而危急欲絕者為乾霍亂，宜先以鹽一撮放刀上，用火炙透，溫水送下，用雞翎掃喉以探吐，或服明礬少許以探吐，上得吐下即可瀉，或不探其吐而先用大黃瀉之亦可，或以雷公救疫散灸之亦可，俟吐瀉齊作，再以前方治之。尚有吐瀉不禁而腹中不痛者，腸胃之門戶洞開，收攝無權，亦為危候，均宜以前法為治。而當其瀉下過多之時，羅紋麻癟，耗水過甚，用鹽水注射以增其水而利其腎，亦為急救之一助。至於吐瀉之非暴起而由漸來者，非屬疳積，必由脾胃虛弱所致。治宜培補脾胃，用異功散及六君子湯等。吐瀉昏睡露睛欲生風候者，宜錢氏白朮散，或參苓白朮散加白附子、天麻、鉤藤之屬。平時宜以八仙糕調理之。總治吐瀉交作之病，實者宜滲泄，而虛者宜溫化，毋使脾家受困，統率無權，則大端為不謬矣。

附方

（一）沖和湯（自制）　治小兒飲食不化，發為吐瀉，行氣化積，使臻沖和，四時均宜。

厚朴　神麯　白芍　黃芩（各錢半）　半夏　豆豉　佩蘭（各二錢）　滑石　赤苓（各三錢）　甘草（五分）

（二）燃照湯　治暑穢挾濕霍亂，吐下脘痞，煩渴，惡寒肢冷。

草果　豆豉　山梔　省頭草　川樸　半夏　黃芩　滑石

（三）藿香正氣丸　治外感風寒，內傷飲食，憎寒，壯熱，頭痛，嘔逆，胸悶，腹脹，痰嗽，氣喘，傷冷，傷濕，傷暑，霍亂，吐瀉，瘧痢，山嵐瘴癘，不服水土等證。

藿香　大腹皮　白芷　茯苓　紫蘇　陳皮　白朮　厚朴　桔梗　半復　甘草　加薑、棗。

（四）胃苓湯　見本章節三節。

（五）竹葉石膏湯　治傷寒胃虛而熱，煩渴作嘔。

竹葉　石膏　半夏　人參　甘草（炙）　粳米　麥冬（去芯）

（六）桂苓甘露飲　見本章第三節。

（七）五苓散　見第三章第五節。

（八）理中湯　見第一章第四節。

（九）附子理中湯　見第五章第四節。

（十）四逆湯　治少陰病，表熱裡寒，下利清穀，四肢拘急，手足厥冷，脈微欲絕者。

甘草　乾薑　附子

（十一）四苓散，治濕熱霍亂，胸悶脹痛，溺澀煩渴。

茯苓　豬苓　澤瀉　陳皮（各等分）

研為細末，每服二三錢。此方從五苓散中化出，去肉桂之溫，以陳皮易白朮，有利氣之功，而無實中之弊，治濕熱霍亂之良方也。

（十二）雷公救疫散　外用。治霍亂臍腹絞痛，四肢攣急。

桂心　丁香　硫黃　吳茱萸　加當門子（少許）

共為細末納臍中，用老薑一大片蓋於臍上，再用蘄艾放在薑片上燒灸，輕者一次，重者二三次，然後除去薑片，貼上暖臍膏，使藥氣不致外泄。

（十三）異功散　見第三章第六節。

（十四）六君子湯　見第五章第三節。

（十五）錢氏白朮散　治吐瀉已久，虛熱而渴。

白朮　人參　白茯苓　藿香　木香　甘草（炙。各五分）　乾葛（一錢）

共為細末，清水煎服。

（十六）參苓白朮散　治脾胃虛弱，飲食不進，多困少氣，胸中痞滿，噫嘔腹逆，喘咳消渴，大便不實及久瀉，癰疽潰後不思食者。

人參　白茯苓　於朮　山藥　石蓮肉（去心，炒）　白扁豆（去皮，薑汁浸炒）　桔梗　砂仁　薏苡仁（炒）　甘草（炙）

（十七）八仙糕　治脾胃虛弱，食少體倦，易吐易瀉。

人參　茯苓　山藥　芡實　蓮子肉（各六兩）

研為細末，加糯米粉三升，粳米粉七升，和勻，以白蜜一斤，白糖二斤八兩，用水熬化，拌藥粉中，置籠上蒸熟，切成條糕，火上烘乾，瓷器收貯。

（十八）十滴水　治暑令上吐下瀉，霍亂腹痛。

大黃酒　樟腦油　薄荷油　生薑酒

混和，每服三滴至五滴。此方為吐瀉初起之配劑。

生薑酒　辣椒酒　樟腦油　薄荷油、肉桂油

另加大黃酒　鴉片酒少許，混和，每服三滴至五滴。此方為吐瀉過多之配劑。

（十九）揩擦法　外用。治霍亂四肢厥冷。

生附子搗爛，揩擦四肢及手足心，或用燒酒、白蘭地酒亦可。