慕容广 性别：男 出生日期：1964 年 1 月 2 日

就诊日期： 2020-5-27 初诊、复诊 发病节气：小满

主诉：阵发性心前区疼痛 8 年，加重伴胸闷憋气 1 天。

现病史：患者 8 年前始无明显诱因出现发作性心前区疼痛，伴后背臂放射痛，无胸闷憋气，无心悸不适，无恶心呕吐，1 天前患者无明显诱因出现心前区疼痛加重，伴胸闷憋气，无喘促气短，来我院门诊就诊，门诊为求系统中西医结合治疗，收住入院。入院见：神志清，精神差，阵发性心前区闷痛，活动后胸闷憋气，无心慌不适，无寒热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐；无双下肢水肿，无肢体感觉及活动异常。纳少，眠可，二便调。

既往史：既往高血压病病史 5 年，最高血压 170/110mmHg，口服缬沙坦降压，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、中毒及输血史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T36.7℃，P90 次/分，R19 次/分，BP160/90mmHg 口唇无紫绀，双肺呼吸音清晰，未及干湿性罗音，心浊音界正常，心率 90 次/分，心音低钝，A2> P2，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，肠鸣音4-5 次/分，双下肢无明显凹陷性水肿。舌质淡暗，苔白，齿痕，脉沉细、涩。

辅助检查：2020-5-27 本科病房结果：心电图：窦性心律，ST-T 波改变。

中医诊断：胸痹心痛病

证候诊断：气虚血瘀证

西医诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能Ⅱ级，2、高血压病 3 级

治 法：益气养阴，活血化瘀

处 方：红参 12g 川芎 15g 黄芪 20g 瓜蒌 20g 丹参 15g 姜半夏 6g 桂枝 15g 陈皮 12g 桃仁 12g 红花 15g 炙甘草 12g

5 付 水煎至 400ml 日一剂 分早晚饭后温服

复诊：患者心前区疼痛明显减轻，但是有胸闷、活动后加重，乏力，时有头晕，纳食尚可，睡眠不佳。给予益气养阴药物为主，减少行气止痛的药物。

心得体会：该患者为老年男性，病程较久，耗气伤阴，气血运行不畅，滞涩症状逐渐加重，导致胸部闷痛。初步治疗以行气通络为主，以缓解症状，减轻患者的痛苦，减轻心肌损伤。第二步治疗治本为主，以益气养阴药物来改善患者身体基础，以达到长期改善症状的目的。（王皓光传承工作室）