患者李xx，男，58岁，因“上腹部隐痛5+月，加重4天”由急诊于2022年04月17日 11:52以“腹痛”收入我科第一次住院治疗。
患者于5+月前因进食油腻食物后出现上腹部隐痛，伴嗳气、恶心呕吐，遂于军区总医院行胃肠镜检查，予口服药物（具体不详）治疗后症状无明显好转，至当地诊所口服药物治疗后上腹部隐痛稍好转。4天前因进食油腻食物后上腹痛加重，呈胀痛，伴嗳气，无反酸、呕吐，今为进一步治疗来我院就诊，急诊以“腹痛”收入院。入院症见：神清，精神欠佳，上腹部胀痛，轻微恶寒，无反酸、烧心、嗳气，无头晕头痛、胸闷心慌，口干，纳少，眠差，体重减轻，大便干，不通畅，小便黄。既往“糖尿病”病史1+年，口服二甲双胍缓释片降糖，曾反复4次患“急性胰腺炎”，10+年前行“阑尾切除术”。
舌象：舌质淡嫩红，舌体有浅裂纹，剥脱苔。
辅助检查：2021-09-13军区总医院腹部彩超：胆囊内壁胆固醇结晶，胰腺实质回声不均匀，内众多钙化灶，主胰管稍扩张。胃镜：慢性食管炎，慢性非萎缩性胃炎。肠镜：结肠多发憩室。急诊胸部CT：1.双肺胸膜下散在少许网格影及小斑点模糊影，考虑间质纤维化并少许炎性病灶可能，请结合临床。2.主动脉、冠状动脉走行区多发钙化斑。3.扫及胰腺走行区多个钙化，符合慢性胰腺炎表现，请结合临床。入院随机指尖血糖6.4mmol/L，心电图示：窦性心律，正常范围心电图。腹部彩超：右侧胰头区域囊实混合团块（Ca待排，请结合临床）伴结石，主胰管扩张伴多发结石，胆囊周围积液，前列腺钙化灶，腹腔淋巴结增大。
入院诊断：中医诊断：腹痛 脾胃亏虚证
西医诊断: 1.慢性胰腺炎2.胰腺占位性病变3.胰管扩张(伴结石)4.慢性胃炎5.慢性食管炎6.2型糖尿病7.结肠憩室
入院后完善CT全腹部增强：1、慢性胰腺炎征象，胰头、胰体小囊样影，假性囊肿？2、胰头密度减低，多系慢性胰腺炎改变，其它待排，请结合临床，必要时复查或结合MR扫描。3、胆总管壁略增厚。4、肝、胆、脾、双肾、膀胱未见明显异常。治疗上予尼替丁护胃及补液支持、肌注曲马多止痛，葡萄糖静推及静脉输注纠正低血糖，复方嗜酸乳杆菌调节肠道菌群，乳果糖口服辅助通便，及中药灌肠（大黄、芒硝）、补液支持。中医予穴位埋针、耳针、艾灸、烫熨及中药汤剂口服治疗。中药以黄芪建中汤合大柴胡汤加麦冬等治疗。经过治疗后，患者腹痛较前有所减轻，好转出院。因胰管扩张伴结石至上级医院进一步诊治。
患者因“胆囊、胰十二指肠切除术后24天，腹痛2天”于2022年06月10日第二次入院治疗。患者于西部战区总医院就诊后，考虑“胰腺导管囊性扩张；胰管扩张伴结石；慢性胰腺炎；糖尿病；脾脏占位：血管瘤？中度营养不良；低蛋白血症；胃肠功能紊乱；肝损伤”，于2022年5月17日在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术+开腹胰十二指肠切除术”，经治疗后症状好转出院。出院几天后，6月9日清晨患者再次出现左上腹疼痛，无发热、畏寒，无反酸、烧心，无腹泻、便血，前往西部战区总医院急诊门诊查血常规、血淀粉酶正常，全腹CT：1、病史提供“胆囊切除术+胰十二指肠切除术后”：现前腹壁正中见瘢痕影，胆囊、胰头及十二指肠未见确切显示，术区见多个吻合口影，胃肠吻合口壁稍厚，未见确切占位征象，残余胰腺及邻近肠管区见管状影，邻近肝门部肠管局部成团，肠周脂肪间隙显示不清，腹腔内网膜及肠系膜增粗、浑浊并见絮状影，腹腔脂肪间隙模糊，腹膜炎待排，肝周、脾周及盆腔积液；请结合病史及查体，必要时结合增强检查。2、残余胰腺萎缩，胰腺区多发点片状高密度影，提示结石或钙化可能；胰尾部类圆形囊性灶，直径约0.8cm。3、肝左叶比例稍大。4、脾脏下极稍低密度结节，CT值约40HU，大小约1.1*0.9cm，边界较清，必要时结合增强检查。5、门静脉增粗，主干最宽处径约1.6cm，脾静脉迂曲增粗，食管、胃底静脉去；上述改变，胰源性门静脉高压？6、左肾肾上腺稍粗。 急诊予以胃肠减压、灌肠等处置（具体不详）后症状缓解归家。6月10日下午患者再次出现左上腹疼痛，遂来我院急诊，急诊以“胰管扩张”收入院。
查体：形体偏瘦，慢性病容，腹平坦，见陈旧性瘢痕，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，左上腹压痛，无反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音减弱，2次/分。
入院后予以禁食、灌肠，抗感染、补液等对症治疗。完善检查：血常规:白细胞 3.2*109/L,红细胞 2.88*1012/L,血红蛋白 94g/L,血小板 108*109/L；肝功II:总蛋白 51.70g/L,白蛋白 30.30g/L,肌酐 43umol/L,尿素 1.5mmol/L。血淀粉酶、电解质正常。腹部X片：腹部肠曲散在积气、积物，并可见少量气液平征象，不全性肠梗阻？。每日需灌肠方能解大便，左上腹疼痛较前减轻，仍有反复。
6月15日陈老师首诊：患者诉腹部胀痛，不排气，灌肠后可解稀便，进食量少，精神状态差，乏力。舌体淡嫩红，有裂纹，中部少量腻苔。陈老师说前方虽然也用的黄芪建中汤，但剂量不对，所以效果欠佳。查房讨论的时候还有医生开温脾汤。陈老师认为患者久病脾虚，脾胃虚弱，确实当用黄芪建中汤，但要把握好桂枝与白芍的剂量比例，处方如下：
炙黄芪30g 白芍40g 桂枝20g 炙甘草15g 大枣30g 党参30g 生姜15g 鸡矢藤100g
6剂，水煎服，1日1剂
二诊6月22日：患者自觉腹痛腹胀减轻，进食后仍有反复发作，大便仍需灌肠才能解，2次/日，不成型。补充既往有便秘史1-2年。舌象如下，前方白芍加至60g，桂枝加至30g。6剂，水煎服，1日1剂，
三诊7月6日：患者诉腹痛明显减轻，近5-6天未再灌肠，大便可自解，有时需服乳果糖，进食量增加，精神状态较前好转，病人面带笑容，带药出院。6剂，水煎服，1日1剂。
四诊7月13日：患者进入门诊诊室时喜形于色，精神饱满，声音洪亮，走路速度比之前快，诉腹痛基本缓解，偶有隐痛，睡眠差，大便不成形，每日1次。前方去鸡矢藤，加酸枣仁15g。6剂，水煎服，1日1剂。
按语：患者既往长期大量饮酒，先后4次患急性胰腺炎，逐渐进展为慢性胰腺炎，损伤脾胃功能，病性属虚实夹杂，以虚为主，故表现为腹痛绵绵，反复发作。又行手术治疗，患者脾胃虚弱，术后恢复欠佳，出现术后肠粘连，导致大便不通畅，腹痛加重，经西医禁食、灌肠、抗感染、补液等治疗效果欠佳，陈老予以黄芪建中汤温中补虚，和里缓急，加鸡矢藤，活血化瘀，解痉消食，药味仅八味，药简而力专，获得显效。
此病属于中医“腹痛”范畴，清·高世拭《医学真传，心腹痛》指出要广义理解和运用“通”法:“夫通者不痛，理也，但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泻为通，则妄矣！”此患者有大便不畅，若单纯用泻药通下必更伤脾胃。陈老抓住其久病脾胃虚弱之病机，虽然之前有用过黄芪建中汤加味效果欠佳，仍然果断使用黄芪建中汤，并指出要把握好桂枝与白芍的剂量比例，一定要用到1:2。“黄芪建中汤”出自于医家张仲景《金匮要略》血痹虚劳病脉证并治篇，原文“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”。此方在张仲景“小建中汤”原方中加入黄芪一味，小建中汤治疗中焦虚寒，于小建中汤内加甘温之黄芪，其健脾补虚扶助阳气作用更甚。陈老用此方时一般中以党参代替饴糖，黄芪、党参益气健脾补虚，桂枝、芍药一阴一阳，养血调营，重用大枣甘甜健脾，温中补虚，与生姜配合养血调营；甘草调中益气。诸药合用，甘温以建中，旺脾以补虚。也有医者1认为小建中汤证为血虚生热之证，脾不生营，营气亏虚，不能入上焦生化津液，导致在血液生成不足的同时，亦使血中津液削减而成。黄芪建中汤证是在小建中汤证的病理上进一步加重，现营虚及卫，进一步出现营卫气虚，进一步导致乏力、困倦、畏寒等阴损及阳的阴阳两虚之证。此患者之舌象表现为舌质淡嫩有裂纹，另外形体消瘦，确实符合营阴卫气皆不足，阴阳两虚之证。
鸡矢藤2功能主治为消 食、止痛、解毒、祛湿，临床用于食积不化、胸胁脘腹疼痛，以及湿疹、疮疡肿痛等症。在少数名民族中也有较多应用。陈老在黄芪建中汤中加用大剂量鸡矢藤以消食止痛，活血化瘀，进一步加强了此方的功效。其用药精简，用方精准，实乃我辈学习之楷模。（来源：全国名老中医陈学忠传承工作室）
参考文献：
[1] 王秋月. 基于《灵枢经》营卫理论探究《金匮要略》调和营卫治疗内伤杂病证治规律[D].长春中医药大学,2021.DOI:10.26980/d.cnki.gcczc.2021.000126.
[2] 高天元,马羚,蒋桂华.鸡矢藤的药用情况考证[J].中国药房,2020,31(01):67-74.