王某，男，23岁，山东人。2021年8月4日初诊。

1年前开始遗精，多方诊治无效，现在3~5天一次，腰痛，乏力，不耐劳作，早起尿道灼热，夜尿1~2次，汗出多，盗汗，口中和，腰虚，纳可，大便干，1~2日一次；苔白，脉细弦。

辨证：少阴阳明太阴合病证。

方证：二加龙骨牡蛎汤合苓桂术甘汤加生薏苡仁证。

桂枝10白芍10白薇12炙甘草6苍术10茯苓12生薏苡仁30生龙牡各15白附片12生姜3片大枣4枚。

七剂，水煎服。

服后有效，自按上方继续服用。

2022年1月12日二诊：

遗精一周1~2次，气短，乏力，头痛，腰虚，下午直不起来，尿灼痛，无明显汗出，口干，大便1~2次。

辨证：阳明太阴合病证。

方证：猪苓汤加甘草、生薏苡仁、韭菜籽、血余炭证。

猪苓10泽泻12茯苓15生薏苡仁30滑石15炙甘草6阿胶珠10韭菜籽10血余炭10.

七剂，水煎服。

2022年1月20日三诊：

气短、乏力好转，仍一月2次遗精，腰酸无力，会阴不适感，口干不思饮，常流清涕，大便2~3次；苔白，脉细弦。

辨证：少阴阳明太阴合病证。

方证：二加龙骨牡蛎汤加苍术、茯苓、焦三仙方证。

桂枝10白芍10生龙牡各15白薇12苍术10茯苓12白附片18焦三仙各15生姜3片大枣4枚。

七剂，水煎服。

2022年2月9日四诊：

二周一次遗精，腰酸虚无力，恶寒，口干，唇干，早起腰痛，受凉流涕；苔白，脉细弦。

辨证：少阴阳明太阴合病证。

上方加炙甘草6黄芩10.

桂枝10白芍10生龙牡各15白薇12苍术10茯苓12白附片18焦三仙各15生姜3片大枣4枚炙甘草6黄芩10。

七剂，水煎服。

2022年2月20日五诊：

流清涕减少，腰痛，遗精一月一次，口干减轻，恶寒减轻；苔白，脉细。

辨证：太阳阳明太阴合病证。

方证：五苓散加生薏苡仁白蒺藜芡实方证。

桂枝10白术15茯苓12猪苓10泽泻18生薏苡仁30白蒺藜15芡实10.

七剂，水煎服。  

2022年3月1日六诊：

流涕已，腰痛已，但仍不能憋尿，午后至晚上觉体虚身汗出，少腹坠痛拘急，尿频，遗精一次，口不干，唇干；苔薄白，脉细弱。

辨证：太阳阳明太阴合病证。

方证：五苓散合肾著汤加生薏苡仁方证。

桂枝10生白术30茯苓15猪苓10泽泻18生薏苡仁30干姜10炙甘草6.

七剂，水煎服。

2022年3月8日七诊：

腰痛已，脱发，说话底气不足，怕冷，大便1~2次，稍干，小腹痛减，眼涩，颈项生痘，尿频，不能憋尿；苔白，脉细弦。

方证：五苓散合肾著汤加生薏苡仁方证。

桂枝10茯苓15猪苓10泽泻15生白术18生薏苡仁30干姜10炙甘草6.

七剂，水煎服。

按：此患者多方诊治无效的原因是没有辨证清楚病位，病性，病情，方证。 首诊因患者有沉衰之象，里热水饮，故以二加龙骨牡蛎汤合苓桂术甘汤加生薏苡仁治疗。而后复诊亦根据症状特征，里热，水饮之轻重，辨六经，辨方证，随证治疗。特别注意第四诊时因里热较重而加黄芩，不要误认为是厥阴病。也就是说，里证也有上热下寒或寒热错杂，如白虎加参汤证、大黄附子汤证、栀子生姜汤证、栀子干姜汤证等，要与半表半里证之上热下寒或寒热错杂相鉴别。治愈此患者重要的原因是注重四诊，依据症状反应，先辨六经，继辨方证，做到方证相应而效速。