代某，女，25岁，于30+天前因产后生理性堵奶，左侧乳房局部胀痛，有硬块，无明显红肿，自行于家中按摩，未见明显好转。于15+天前，患者感左侧乳房疼痛加重，局部红肿热痛，遂于锦江妇幼保健院就诊，予“头孢、蒲地蓝口服液”治疗，并予通乳手法合金黄散外敷治疗，两天后康复。患者于5+天前因夜间四小时喂吸奶再次出现左侧乳房疼痛，疼痛呈持续性隐痛，自行口服“头孢、蒲地蓝”，并通乳治疗，疼痛未见好转，2+天前左侧乳房疼痛加重，局部红肿，有硬块，伴咳嗽，发烧，体温达39℃，自行口服“美林、头孢、蒲地蓝口服液”，期间体温反复波动于37-39℃之间，后于社区医院就诊，体温正常，予“头孢、蒲地蓝、清开颗粒、金银花颗粒”治疗，并通乳，症状缓解不明显。

患者是德仁堂师承班学员，经口服西药效果不明显，我们便共同讨论，由于缺乏经验，产褥期用药又需谨慎，加之病情较急，故于6月2日通过电话求治于陈老。

刻下症：左侧乳房局部红肿胀痛，有硬块，伴头痛，恶寒、咳嗽、纳差、反胃，体温正常，大便前干后稀，小便正常。舌质淡，薄白黄苔，浅齿印。

中医诊断：乳痈初期 （乳汁郁积，胆热脾寒）

治法：通乳消肿，清少阳之热，温太阴之寒。

西医诊断：急性乳腺炎。

方药：柴胡桂枝干姜汤加减

柴胡15g    桂枝15g     干姜15g   天花粉15g   牡蛎30g    法半夏15g    黄芩15g   浙贝母15g 南沙参30g   桔梗15g     大枣15    炙甘草15

2剂，二日一剂，每日三次，水煎温服。

患者诉服药两次后感左侧乳房红肿疼痛胀痛较前改善，可触及少许硬块，咳嗽、头痛、恶寒较前减轻，胃口较前稍改善，无明显反胃，大便稍稀。服药3天后患者自诉左侧乳房红肿疼痛胀痛较前基本消失，硬块较前消失，偶有咳嗽，未再感头痛、恶寒，胃口明显好转，无反胃，大便基本正常。患者感触颇深，深刻体会到陈老医术精湛，非常感激陈老。

病情分析：乳痈是以乳房红肿疼痛，乳汁排出不畅，以致结脓成痈的急性化脓性病证。《诸病源候论.妇人杂病》：“亦有因乳汁蓄结，与血相搏，蕴积生热，结聚而成乳痈者”。多发于产后哺乳的产妇，尤其是初产妇更为多见。俗称奶疮。根据发病时期的不同，又有几种名称：发生于哺乳期者，称外吹乳痈；发生于怀孕期者，名内吹乳痈；在非哺乳期和非怀孕期发生者，名非哺乳期乳痈。现代医学之急性化脓性乳腺炎属于乳痈范畴。

方剂出处：柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条，原文为“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”该方历代均被认为是治疗少阳兼水饮的方剂，但临床应用者寥寥无几，其效果也不能令人满意。对此，刘渡舟教授探索多年，方阐明其奥妙，并应用于临床实践，取得了神奇疗效，形成独到的经验。并提出了“胆热脾寒”的机理。

患者为产褥期女性，产后哺乳，乳汁郁积不畅，久而化热，出现乳房红肿疼痛、结块。乳头属肝，肝与胆相表里，故而邪热内陷少阳，出现反复发热、恶寒头痛、咳嗽，乳房属胃，胃与脾相表里，加之患者夜间频繁喂奶，休息欠佳，劳累伤脾，太阴虚寒，出现纳差、大便稀。此证为胆热脾寒，予以柴胡桂枝干姜汤治之。

临床上治疗乳痈初期（郁乳期）大多以瓜蒌牛蒡汤、仙方活命饮、橘叶散等一类清热解毒、消痈止痛的方药治疗。外治用金黄散或玉露散以冷开水或醋调敷；或用金黄膏或玉露膏敷贴。其治疗效果不尽人意。此患者病初予抗生素、清热解毒等西药、中成药并合通乳手法、金黄散外敷内治与外治相结合的治疗方法，也只能暂时减轻病情，后病情反复，始终未能使病情得到缓解。这也印证光用清热解毒一系列寒凉清热解毒之品只能治标不治本。患者处于新产后这一阶段，产后耗伤气血津液、多虚，故予柴胡桂枝干姜汤疏肝利胆、调和脾胃，又可温阳通乳，加之软坚散结的药物，可达标本兼治之意。

方中柴胡、黄芩，清解少阳邪热，以除少阳半表半里未尽之邪。桂枝、干姜、天花粉、牡蛎，温阳生津软坚散结。法半夏燥湿化痰，南沙参益气养阴清肺，浙贝母止咳、解毒散结，桔梗宣肺止咳，大枣益气养脾，炙甘草，和中调和诸药。寒温并用，攻补兼施，既有和解少阳之功，又有温阳散结之效。

跟随陈老学习期间，第一次听闻柴胡桂枝干姜汤，也是第一次遇见陈老用柴胡桂枝干姜汤治疗乳痈的成功案例，经过查阅资料发现运用柴胡桂枝干姜汤治疗伤寒少阳病证的较多。少有涉及乳腺炎这一类疾病。此案为我们治疗乳痈提供了新思路，深刻体会到陈老常教导我们辨证论治的重要性。