徐某，女，73岁，退休工人。2001年7月12日因神志不清4h被急诊科收治留观。患者有多次脑卒中（中风）史，长期卧床1年，近2周来全身皮肤出现水疱样皮疹，4h前在无明显诱因情况下出现神志不清。查体：体温：37.8℃，昏睡状态，口角向左歪斜，颈软，心肺无异常，右侧上下肢肌张力高，四肢躯干皮肤见多处红斑基础上的黄豆至蚕豆大小高张力皮下水疱，部分溃破，舌红苔少，脉细数。头颅CT提示脑内多发性梗死，皮肤活检示类天疱疮。诊断：①脑梗死（再中）；②类天疱疮。予醒脑静、丹参注射液、B-七叶皂苷钠清开活血，配地塞米松每日5mg治疗类天疱疮。7月17日患者神志转清，但皮肤水疱呈蔓延之势，且并发尿路霉菌感染。刻诊：反应迟钝，壮热，体温：38.6℃，口渴，周身皮肤红热，见散在如蚕豆至樱桃大小水疱，呈半球形，疱壁紧张，疱液浑浊，疱破后部分糜烂，连接成片，外阴部分黏膜溃烂，舌红苔黄腻，脉细弦数。辨证属湿热化毒，蕴蒸三焦，郁于血分，外发肌肤。治宜清热解毒，泻火除湿，凉血活血。方宗黄连解毒汤加味，药用黄连6g，黄芩10g，黄柏10g，山栀10g，白花蛇舌草30g，生薏苡仁30g，白鲜皮20g，萆10g，桃仁10g，丹皮12g，赤芍12g，白茅根30g，薄荷3g（后下），生甘草10g，甘露消毒丹30g（包）。水煎服，日1剂，并用青黛散合黄柏散等量外敷，同时减撤激素，7月24日查房，体温：37.5℃，神萎，皮肤红热明显减退，胸腹及四肢伸侧糜烂大减，渗出减少，部分皮损已结痂，舌红苔少，脉细小弦。此属湿热毒邪渐透，气阴已伤，上方去黄芩、山栀、桃仁、薄荷，加太子参15g，石斛12g，服7剂，并停用地塞米松。7月31日查房，仍有低热，躯干及四肢伸侧皮肤水疱基本结痂，仅见四肢屈侧皱折处皮肤有少量水疱，疱液清，舌红苔少，脉细。此属热毒伤阴，气阴两虚，宜益气养阴、清解余热，予增液汤加味：太子参15g，生地12g，玄参10g，麦冬12g，南沙参、北沙参各12g，石斛15g，金银花12g，蒲公英15g，丹皮10g，青蒿10g，银柴胡10g，地骨皮10续服1周8月7日查房，体温正常，全身皮损已完全结痂，遗留部分皮肤黏膜色素减退，病情已基本痊愈。随访1个月，未见复发。

按：本案患者年逾古稀，中风后久卧不起，适逢盛夏，脾湿蕴结，心火内炽，复感风热暑邪，以致湿热火毒弥漫三焦，熏蒸不解，外越肌肤，发为水疱，病情急重，虽用激素不得缓解，且呈蔓延之势，故遣泻火解毒、清热除湿之剂。药用黄芩、黄连、黄柏直折上中下三焦实热；山栀助三黄泻火从膀胱而出；配以白花蛇舌草、甘露消毒丹、白鲜皮、萆薢、生薏苡仁清热解毒，除湿化浊；伍以桃仁、丹皮、赤芍、茅根活血凉血，辅以薄荷疏风透热；使以生甘草泻火解毒，同时外敷清热燥湿、解毒血之黄柏、青黛粉，内外合治，药证相符，故收效甚捷。后期热毒伤阴，气阴两虚，再以太子参益气清补，生地、玄参、麦冬、沙参、石斛养阴增液，金银花、蒲公英、丹皮、青蒿、银柴胡、地骨皮兼清实火虚热，竟收全功。

类天疱疮多发生于老年人，是一种以全身表皮下水疱形成为特征的自身免疫性疾病。本病多发于60岁以上老年人，偶见于儿童。临床上以躯干、四肢出现张力性大疱为特点。

现代研究认为本病可能为一种自身免疫疾病，多数患者血清中存在抗基底膜带成分的自身抗体，免疫电镜显示这种抗体结合在基底膜带的透明层。典型皮损为外观正常皮肤或红斑基础上发生的呈半球状的紧张性水疱或大疱，直径1~2cm，内含浆液，少数可呈血性，尼氏征阴性，疱壁厚不易破，破溃后糜烂面覆以痂皮或血痂，可有不同程度瘙痒。

中医学认为类天疱疮属天疱疮、火毒疮范畴。《医宗金鉴•外科心法》云：此证由心火妄动，或感酷暑时临，火邪入肺，伏结而成，初起小如芡实，大如棋子，燎浆水疱，延及遍身，焮热疼痛，未破不坚，疱破毒水津烂，不烂不臭。中医治疗本病以清热解毒为主，可避免西医激素治疗的不良反应。